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文档内容摘要
doc 护理常规和护理规范 一般护理常规 【护理措施】 1、密观察病情:监测生命体征变化,根据病种进行各系统的监测。包括(呼吸、循环、中枢神经、泌尿、消化、血液系统)。 2、心理护理:消除患者对疾病的顾虑,体贴关怀患者,稳定患者情绪,注重与患者家属沟通。 3、保持病房空气清新:每天空气消毒3次,每班开窗通风2次,每次30分钟。 4、基础护理:口腔护理4次/天,胃管护理1次/天,会阴护理2次/天,眼部护理头发护理需要时,翻身拍背2小时/1次 ,足部护理1次/天。 5、功能锻炼:对神志清楚者指导和协助肢体功能锻炼,神志不清者被动活动肢体,预防深静脉血栓形成及废用性肌萎缩。 昏迷患者护理常规 【观察要点】 1、密切观察生命体征,瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。 3、观察水、电解质平衡,记录24小时出入量,为指导补液提供依据。 4、注意患者粪便,观察有无潜血反应。 【护理措施】 1、病情观察:注意生命体征监测,观察瞳孔、意识变化。、营养补充:留置鼻饲管,遵医嘱给予肠内营养。成人总热量控制在2200-2700热卡。 3、加强基础护理:口腔护理每日4次,会阴护理每日2次。防褥护理每2小时一次。并注意眼部及各管道的护理。 4、高热护理:体温大于39℃时,一般采用物理降温。 5、加强皮肤护理:睡气垫床,定时翻身2小时一次 保持床铺平整清洁。 6、足部护理:每1天泡脚一次,避免烫伤。肢体功能锻炼每日2次,预防深静脉血栓形成及废用肌萎缩。 气管插管患者护理常规 【观察要点】 1、观察生命体征、瞳孔、意识、SPO2,有无呼吸困难、缺氧症状。 2、观察气管导管的插管的深度。 3、观察患者咳嗽、咳痰情况,,气管分泌物的颜色、性质、量。 【护理措施】 1、妥善固定:可用胶布或衬带固定,经口插管固定时要用硬牙垫,以免管子弯折。每班测量、记录气管插管与门齿的距离,并做好交接。 2、如无禁忌症,以床头抬高30°为宜,以减少返流和误吸。 3、保持气道通畅:及时吸痰,吸痰时注意无菌操作、动作轻柔时间小于15秒。同时及时吸除口腔内分泌物,防止误吸。根据痰液性状是否加强湿化。 4、气囊管理:定时监测压力,在给气囊放气前或拔除导管前,必须清楚气囊上滞留物。 5、保持气管插管局部清洁,固定气管插管的胶布如被污染应立即更换,每天做口腔护理两次。 6、插管期间约束好双上肢,加强监护并做好交接班。对小儿或烦躁患者,应充分镇静。防止意外拔管的发生。 7、心理护理:做好心理安慰,通过手势或纸笔与患者进行交流,了解患者需要。 8、对牙齿松动的护理:如有牙齿松动,应注意交接班,并及时与医师沟通。 气管切开患者护理常规 【观察要点】 1、观察生命体征,咳嗽咳痰情况,有无呼吸困难、缺氧症状。 2、观察术后气管切口情况、管周围敷料和切口疼痛情况。 【护理措施】 1、妥善固定:用衬带固定,松紧以能伸进1指为宜,并每班交接,在翻身或搬运患者时注意固定导管,以免脱出。 2、保持气道通畅:使用气切面罩雾化吸入湿化气道,使用呼吸机时注意湿化温度,保持在34-36℃。 3、按时吸痰:吸痰时动作轻柔每次吸痰小于15S,2小时翻身、叩背1次。 4、预防感染:吸痰注意无菌操作,定时空气消毒,气管切开处及周围皮肤消毒2次/日,分泌物多时随时消毒并更换敷料。煮沸消毒内套管3次/日(用金属套管时),使用一次性手套,吸痰管一次一用,减少交叉感染。 深静脉置管患者护理常规 【观察要点】 1、观察置管的长度、时间。 2、观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。 3、观察患者生命体征变化,注意有无寒战高热等全身感染征象。 【护理措施】 1、妥善固定:每班交接导管外露长度,做好记录。翻身或搬动病人时妥善固定导管。 2、保持通畅:输液前回抽有无回血,见回血后肝素液冲管接静脉输液并观察输液通畅;每次输液完毕,不需维持通道者,用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 3、预防感染:透明敷贴每周更换1次,纱布敷料每天更换1次,污染时随时更换;三通管和肝素帽3~5天更换一次,做导管护理时严格手卫生或戴无菌手套,观察穿刺处有无红肿,脓点,有异常时报告医师,必要时留取标本送检。 4、血管活性药物应单通道泵入,连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢,影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通,TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 5、拔除导管后按压穿刺点5分钟,防止出现局部血肿,用消毒液消毒局部,并用无菌敷料覆盖24小时以上。 胸腔闭式引流护理常规 【观察要点】 1、严密观察生命体征的变化。 2、观察引流管是否通畅,引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。 3、观察引流管处伤口的情况。 4、拔管后观察:有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 【护理措施】 1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封,胸壁伤口引流管周围,用油纱布包盖严密,更换引流瓶时,必须先双重夹闭引流管,以防空气进入胸膜腔,严格执行无菌操作规程,防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位,以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动,利于积液排出,恢复胸膜腔负压,使肺扩张。 3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面1500px,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔,以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管,每30~60分钟1次,以免管口被血凝块堵塞;正常水柱上下波动4~150px,如水柱无波动,患者出现胸闷气促,气管向健侧偏移等肺受压的症状,应疑为引流管被血块堵塞,需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通畅,并通知医生。 ⑴:挤压方法为:用止血钳夹住排液管下端,两手同时挤压引流管然后打开止血钳,使引流液流出。 ⑵:检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体,以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动,必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。 4、妥善固定 运送患者时双钳夹管;下床活动时,引流瓶位置应低于膝关节,保持密封。 5、准确记录 每日更换水封瓶,作好标记,记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/h,开始时为血性,以后颜色为浅红色,不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色,性质较粘稠,易凝血,则疑为胸腔内有活动性出血。 6、呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼,方法如下:指导患者进行缓慢吸气直到扩张,然后缓慢呼气,重复10次/分钟左右,3~5次/日,每次以患者能耐受为宜。 7、脱管处理:若引流管从胸腔滑脱,立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒后用凡士林纱布封闭伤口,协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏,立即双钳夹闭胸壁导管,按无菌操作更换整个装置。 8、拔管指征:48~72小时后,引流量明显减少且颜色变淡,24h引流液小于50ml,脓液小于10ml,X线胸片示肺膨胀良好、无漏气,患者无呼吸困难即可拔管。 方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管,迅速用凡士林纱布覆盖,宽胶布密封,胸带包扎一天。 机械通气护理常规 【观察要点】 1、监测生命体征,观察神志、瞳孔、SPO2、尿量、末梢循环的情况。 2、评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的同步情况。 3、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。 4、监测各生化指标及动脉血气分析,根据检查结果调整呼吸机参数。 5、观察呼吸机工作是否正常,及时处理报警。 【护理措施】 1、管道连接 按要求连接好呼吸机各管道并试机确认机器工作正常后推至床旁,遵医嘱调节好机器各常用参数并请医师确认后连接人工气道。 2、心里护理 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。 3、人工气道的管理 按人工气道护理常规护理,保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症,严格无菌操作。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内,保持吸入气体温度在32~34℃。 4、管道固定 妥善固定气管内插管或气管套管,对烦躁不配合者,对肢体适当约束,并与医师联系适当使用镇静剂,防止意外拔管。 5、基础护理 无禁忌症时床头抬高30-45°,避免人工气道与患者气管成角,加强基础护理,口腔护理4次/天,加强翻身排背。 6、机器管理 机器表面用含氯消毒液抹布擦拭表面后再用清水抹布擦拭,显示屏用清水纱块擦拭,纱块不可过湿。将积水杯内冷凝水倒入床边备用的含氯消毒液小桶中。使用中的管道更换1—2次/周,污染时随时更换。撤机后按要求处理呼吸机及管道。呼吸机滤过器清洁表面后送供应室高压消毒。 7、呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。 肠内营养护理常规 【观察要点】 1、定时灌注的患者鼻饲前常规回抽,检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色,量多,暂停管饲;如果胃储留为咖啡色,量小于200ml,告知医生。 2、代谢并发症的观察:注意观察血糖、电解质,肝功能等指标,根据医嘱监测血糖,必要时使用胰岛素控制血糖。 【护理措施】 1、每天交接胃管固定于鼻翼的刻度,肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留。 2、无禁忌症时常规抬高床头30—45°,肠内营养前后半小时内尽量避免做吸痰及翻身等操作。冬季常规用加温器对肠内营养液加温,采用输液泵持续匀速输注,根据病情选择输注速度,一般30—80ml/h。 3、鼻饲给药时将药物完全碾碎充分溶解,给药前后用20ml温开水冲洗导管。 4、喂养管每8小时冲管1次。普通胃管每2周更换1次,鼻胃管或鼻肠管42天更换1次。每次换管时,更换鼻孔。 5、营养液的准备: 5.1、 肠内营养液温度控制在37~40度左右。 5.2、 营养液开启后放置冰箱,24小时内有效。 6、证实有返流的患者应选择其他的营养途径。 呼吸衰竭的护理常规 【监测要点】 1、监测呼吸频率、节律和深度,呼吸困难的程度;意识及瞳孔变化。 2、密切监测生命体征,尤其是血压、心率和心律失常情况。 3、监测动脉血气分析和各项化验指标变化。 4、密切监测患者的意识状况,观察有无肺性脑病的表现。 【护理措施】 1、饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 2、保持呼吸道通畅 协助翻身拍背,鼓励患者咳嗽、咳痰,对无力咳嗽者,及时吸痰,清除呼吸道分泌物,对痰多粘稠者遵医嘱给与化痰药物。遵医嘱留取痰培养标本。 3、氧疗的护理 对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。严密观察患者神志,面色、咳嗽、排痰能力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律的变化。 4、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 5、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 4、一般护理 取半卧位,保持室内温湿度适宜,定时开窗通风,加强心理护理。 心力衰竭的护理常规 【观察要点】 1、持续心电和血压的监测,尽早发现各类型的心律失常。 2、生命体征监测 、神志 、血压、体温、脉搏与呼吸、动脉血气及各种生化指标的监测。 3、观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。 4、血流动力学监测,行CVP、有创血压等的监测。 5、观察用药后的效果及有无副作用的发生。 【护理措施】 1、体位 取端坐位或半卧位。 2、氧疗 高浓度高流量吸氧3—5L/min,急性肺水肿者给予酒精湿化吸氧(30—40%)。观察呼吸和脉搏氧饱和度的变化。必要时监测动脉血气。 3、休息与活动 根据病情合理安排。 4、饮食护理 给与低钠、低脂、低热量、富含维生素易消化饮食,少量多餐,禁烟酒,使用利尿剂者给与富含钾的食物。 5、格控制输液量和补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。 6、用药护理 遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化;服用洋地黄类药物前观察心率,如小于60次/min不能给药,低血钾者亦不能给药。 7、遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。 8、皮肤护理 伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。 9、心理护理 做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 急性肾功能衰竭护理常规 【观察要点】 1、监测血压、尿量变化、水肿情况。 2、监测肾功能、电解质酸碱平衡的变化。观察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉异常;心跳缓慢或心律不齐;甚至出现呼吸肌麻痹,心跳骤停)。 3、察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等左心衰表现。 【护理措施】 1、一般护理 患者卧床休息。给与高热量、高维生素、低盐、低蛋白易消化食物,避免含钾高的食物(如:香蕉、柑、橙、山楂、鲜桔汁、海带、蘑菇、榨菜、豆类及其制品等)。协助翻身拍背,加强口腔护理。 2、少尿期护理 应控制水及盐的摄入预防心衰;保持液体平衡,促进排尿;保持电解质、酸碱平衡。遵医嘱使用预防和治疗肾功能衰竭的有效药物。 3、多尿期的护理 维持水电解质的平衡,预防并