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ppt 护理病案分析,【病例介绍】,患者,女性,54岁,因心悸、气促8年,加重3天入院。 患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促,心跳加快,胸部紧缩感,无恶心、呕吐,无黑矇、晕厥,无心前区痛及放射痛,休息后可缓解。病情反复,到当地医院就诊,诊断为“风心病”,服用中草药(具体药物不详)病情缓解。 2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫,按医生指导服用地高辛0.125mg Qd,阿司匹林肠溶片 100mg Qd。病情反复发作,多次住院治疗。,【病例介绍】,今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸,晚间呈半卧位入睡,双下肢水肿加重。起病以来,患者精神食欲欠佳,情绪焦虑不安,大便正常,小便少,未咳粉红色泡沫痰。 既往史:否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史。 药物过敏史:无。 家族史:无相关疾病及其他遗传病。,【病例介绍】体格检查,PE:T 36.5℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 120/70mmHg。神清,急性危重病容,半卧位,口唇紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿啰音。,【病例介绍】体格检查,心前区无隆起,无抬举性搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm 未扪及震颤 叩诊心界向左扩大,心率 90次/分 第一心音强弱不等,节律不齐,心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,心音P2≥A2。 周围血管征阴性,【病例介绍】体格检查,腹平软,无压痛及反跳痛,肝肋下3cm,肝肾区无叩痛。肠鸣音可。 四肢肌张力正常,左上肢及左下肢肌力二级,右上肢及右下肢肌力四级,双侧病理征阴性。 双下肢不对称性水肿,右下肢高度水肿,达40cm,左下肢:37cm。 双下肢可见多处黑痂。,【病例介绍】实验室及辅助检查,血常规:红细胞 3.45×1012/L,白细胞 3.7×109/L,中性粒细胞 56.6%,血红蛋白 130g/L,血小板 90×109/L。 电解质常规:钠 126.8mmol/L,氯 91.2mmol/L,钾 2.65mmol/L。 胸片:心影增大,以左房、右室增大为主。,【病例介绍】实验室及辅助检查,心脏彩超:RV:23.6 mm RA:50 mm LA:52 mm LV:38 mm EF:77% 二尖瓣开口面积:0.89cm2 后心包暗液区:3.5mm,【病例介绍】实验室及辅助检查,血管彩超:左侧颈内动脉未见血流充盈,左侧颈动脉内中膜增厚,左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常,右侧足背动脉栓塞,双侧下肢深静脉频谱异常。 腹部B超:肝静脉扩张,胆囊壁水肿。 24小时动态心电图:房颤律 最快心率 94次/分, 最慢心率 60次/分。,【医疗诊断】,1、风湿性心脏病:二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,心功能IV级,房颤,脑血管后遗症 2、肺部感染 3、双下肢动脉血栓形成,诊断依据,1、风湿性心脏病:患者心悸、气促史8年;体查结果(口唇发绀,双侧颈静脉怒张,叩诊心界向左扩大,心率 90次/分,第一心音强弱不等,节律不齐,心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,心音P2≥A2);心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液(RV:23.6mm,RA:50mm,LA:52mm,LV:38mm,EF:77%,二尖瓣开口面积:0.89cm2,后心包暗液区:3.5mm);胸片示心影增大,左房、右室增大为主;24小时动态心电图:房颤律,最快心率94次/分,最慢心率60次/分;2年前因房颤栓子脱落“脑血栓形成”,造成右侧肢体活动障碍(四肢肌张力正常,左上肢及左下肢肌力二级,右上肢及右下肢肌力四级)。,诊断依据,2、肺部感染:患者双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿啰音(胸片、血常规结果)。 3、双下肢动脉血栓:体查结果(双下肢不对称性水肿,右下肢高度水肿,达40cm,左下肢:37cm。双下肢可见多处黑痂。右下肢肌力四级,左上肢肌力二级);血管彩超(左侧颈内动脉未见血流充盈,左侧颈动脉内中膜增厚,左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常,右侧足背动脉栓塞,双侧下肢深静脉频谱异常)。,【治疗措施】,强心:西地兰0.2mg静推。 利尿:速尿20mg静推。 扩血管:单硝酸异山梨酯泵入,效果不佳时改用硝普钠。 吸氧:鼻导管低流量给氧。 护心:心脉隆、丹参多酚静滴。 抗凝:阿司匹林100mg 口服1/晚,低分子肝素钙 4100u 皮下注射1/12h。 抗感染、化痰:结合痰培养和药物敏感试验选择抗生素。氨溴索针30mg雾化吸入。 纠正电解质紊乱:口服补钾或10%氯化钾静滴。,【存在的主要护理问题】,1.气体交换受损:与肺部感染、心衰致肺淤血有关。 2.体液过多:与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关。 3.活动无耐力:与心排血量下降有关。 4.清理呼吸道无效:与痰液无力咳出有关。 5.焦虑不安:与疾病反复发作、病情重、缺氧有关。 6.自理缺陷:与病人呼吸困难和肢体活动障碍有关。 7.潜在并发症:心力衰竭、栓塞、洋地黄中毒。 8.家庭应对无效:与家庭经济负担过重有关。 9.有皮肤受损的危险:与双下肢水肿有关。 10.有出血的危险:与抗凝药物使用有关。,【护理措施】 一、一般护理,1. 环境:①室内空气新鲜,温湿度适宜;②注意保暖,预防呼吸道感染;③定期消毒,减少陪人探视。 2. 饮食:给予高热量、高维生素、低盐饮食,少量多餐,保持大便通畅,限制水分的摄入。 3.嘱患者安静卧床休息,避免剧烈活动,病情好转后可逐步过渡到坐床边或下床活动。,【护理措施】一、一般护理,4.做好晨晚间护理,保持口腔及皮肤清洁,协助患者翻身,水肿部位防压疮。 5.吸氧:给予低流量持续吸氧,缓解呼吸困难,警惕氧中毒。 6.心理护理:首先要认识到患者焦虑,承认患者的感受,对患者表示理解;其次执行各项治疗前,认真做好解释工作,减少其不安和紧张。住院期间也可以向患者介绍其他成功治疗的案例,增强患者战胜疾病的信心。,【护理措施】一、一般护理,7.清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,才能保证有效地气体交换,改善缺氧和二氧化碳潴留。予以氨溴索雾化后辅助拍背,鼓励患者多咳嗽,将痰液排出。,【护理措施】二、病情观察,1.生命体征监测:①密切观察患者生命体征变化,有无发热,体温过高者予以降温。②有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状,有无肺部湿啰音、下肢水肿加重等体征,防止出现心衰。③观察有无出现心律失常,防止猝死。,【护理措施】二、病情观察,2.皮肤、水肿程度:①观察患者面色、嘴唇、甲床颜色是否转红,缺氧症状是否改善。 由于缺氧患者常面色发青或灰白,皮肤湿冷,嘴唇和甲床明显发绀。 ②观察患者水肿的部位、程度、水肿处皮肤颜色和温度。Ⅰ度:轻微压陷,几乎测量不到;Ⅱ度:凹陷深度10 mm。,【护理措施】二、病情观察,3.咳嗽咳痰情况:观察咳嗽的时间、节律、音色、性质、伴随症状、与体位改变的关系等。应多喝水,雾化吸入,促使痰液咳出。 4.防水电解质紊乱:注意有无低钾、低钠、低氯血症,出现时及时处理,口服或静脉补给。,【护理措施】二、病情观察,5.观察有无出现栓塞征象:嘱患者绝对卧床休息,防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情许可时协助翻身,活动下肢,防下肢深静脉血栓形成。出现栓塞征象,应立即给予溶栓、抗凝治疗。,【护理措施】三、用药护理,1.强心剂:一般选用西地兰等洋地黄类药物静脉注射或地高辛口服。静推西地兰时应缓慢,推药过程中观察心率、心律及心电图变化,密切观察毒副作用。且用药前纠正缺氧和低钾血症,以防止患者出现心律失常。 2.利尿剂:患者双下肢水肿,使用利尿剂脱水。利尿剂常选用速尿、安体舒通口服,监测患者尿量,避免因大剂量利尿引起脱水,酸碱失衡如低钾、低钠、低氯血症等副作用。,【护理措施】三、用药护理,3.扩血管药物:滴注过程中严密观察患者是否有头晕、头痛、面色潮红、心动过速等副作用,严格掌握滴速,监测血压变化。告知患者勿突然改变体位,勿自行调节滴速。,【护理措施】三、用药护理,4.抗生素:根据药物敏感试验选择抗生素,长期使用抗生素的患者要预防真菌感染,注意观察有无药物副作用。 5.抗凝药物:用药过程中注意患者有无牙龈出血、皮肤有无青紫、消化道有无出血,如出血时应立即通知医生停止使用抗凝药。,【护理措施】四、出院指导,注意休息,避免劳累、感冒、大量输液等诱发因素。 饮食:低盐、低脂肪饮食,避免饮水过多,戒刺激性食饮和兴奋性药物。 2周后来我院复诊,复查心电图、血常规、肝肾功能、电解质及凝血常规。 经济许可时联系胸外科手术治疗。 出院带药按时按量服用,不适随诊。,【效果评价】,患者住院8天,心悸、气促、咳嗽、双下肢水肿较前基本缓解,体查:BP 110/70mmHg,HR 70次/分,房颤律,双肺呼吸音粗,无明显干湿啰音。请胸外科会诊,有手术指征,待患者经济条件许可时可行二尖瓣置换手术。,【讨论与思考】,1、什么是风心病? 2、风湿性心脏病的并发症 3、发生急性肺水肿如何处理? 4、心脏彩超正常值 5、如何进行心功能分级?,【讨论与思考】,1、什么是风心病? 风湿性心脏病是由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症,可发生于全身各部分的胶原组织,尤以心脏和关节最为特征。急性发作后,若波及心脏会导致心瓣膜显著损害,而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在20~40岁的青壮年,女性较多,在我国北方较南方发病率略高,多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中,以二尖瓣受累之机率最高,主动脉瓣次之,三尖瓣较少见,肺动脉瓣受累极为罕见。,【讨论与思考】1、什么是风心病?,病理过程有以下三期: (1)炎症渗出期:由于链球菌的感染,使心脏的瓣膜出现炎性反映,瓣膜肿胀,变性,活动受到一定程度的影响。 (2)增殖期:由于瓣膜长期处于充血水肿状态,瓣膜血液循环不良,瓣膜纤维样变性坏死,结缔组织增生,这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形,失去弹性。,【讨论与思考】1、什么是风心病?,(3)瘢痕形成期:由于胶原纤维等增生,损伤部位机化形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。 感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。,【讨论与思考】 2、风湿性心脏病的并发症,(1)心功能不全(心衰):最常见,发生于50~75%的风心病患者,并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染,风湿活动,重体力劳动,妊娠及分娩等诱发。 (2)心律失常:最常见为房颤,发生于30~40%风心病患者,尤其是左心房显著扩大的二尖瓣狭窄患者最多见。在房颤发生前,多先有房早,房扑或阵发性房颤,以后才转为持久性心房颤动。,【讨论与思考】 2、风湿性心脏病的并发症,(3)呼吸道感染:由于长期肺郁血,易引起肺部感染,并进一步诱发或加重心功能不全。 (4)栓塞(多以脑栓塞为主):约占5-10%。是风心病常见的死亡原因之一。 (5)咯血:多见于二尖瓣病变,特别是二尖瓣狭窄。,【讨论与思考】 3、发生急性肺水肿如何处理?,① 减少静脉回流:病人应取端坐位,双腿下垂 ②吸氧:高流量,病情特别严重时使用面罩以麻醉剂加压给氧 50%酒精湿化吸入,【讨论与思考】 3、发生急性肺水肿如何处理?,③镇静:吗啡5~10mg缓慢静脉注射,必要时可隔15分钟注射一次。病情轻者5~10mg皮下或肌肉注射。 吗啡有抑制呼吸的作用,对于高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓者应慎用或禁用。 ④扩血管药物:可静滴血管扩张剂,常用硝普钠、硝酸甘油、酸妥拉明等。 ⑤利尿:静注速尿20~4Omg,以减轻血容量,降低前负荷。,【讨论与思考】 3、发生急性肺水肿如何处理?,⑥强心:对于肺水肿伴有心房颤动或室上性心动过速,心室率很快的病人,给予西地兰0.2~0.4mg稀释于20ml生理盐水中缓慢静推。 ⑦解除支气管痉挛:氨茶碱0.25g+生理盐水20ml iv。,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,二维超声 指标 参考值 AO 20~40mm PA 12~26mm IVS 6~12mm LVPW 6~12mm LV 35~50mm LA 20~40mm RV 7-23mm RA 33~41mm RVOT <30mm,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,多普勒 指标 参考值 二尖瓣口血流速度MV 0.3~0.9m/s 主动脉瓣口流速AV 1.0~1.7m/s 三尖瓣口血流速度TV 0.3~0.7m/s 肺动脉瓣口流速PV 0.6~0.9m/s,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,左心功能测值 舒张末期容量EDV 108±24ml 收缩末期容量ESV 45±16ml 舒张末期内径LVD 35-55mm 收缩末期内径LVS 20-40mm 射血分数EF 50-70% 左室射血分数LVEF 55-80% E峰与A峰比值E/A >1 每搏输出量SV 70-90ml,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,其他 二尖瓣瓣口面积MVA 4-6 cm2 主动脉瓣口面积AVA 2.5-3.5 cm2 ①二尖瓣狭窄程度分级(面积cm2): 最轻:≥2.5; 轻度:2.0-2.4; 中度:1.5-1.9; 中度:1.0-1.4; 重度:0.6-1.0; 最重度: 0.5。,【讨论与思考】4、心脏彩超正常值,②心包积液分级(暗液区): 微量:2-3mm ,50ml: 房室沟、下后壁; 少量:3-5mm ,50-100ml: 下后壁; 中量:5-10mm ,100-300ml: 房室沟、下后壁、心尖区 ; 大量:10-20mm ,300-1000ml:整个心腔; 极大量:20-60mm ,1000-40000ml: 明显摆动。,【讨论与思考】 5、如何进行心功能分级?,采用美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年提出的一项分级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级: I级:患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,【讨论与思考】 5、如何进行心功能分级?,II级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级:心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状,体力活动后加重。,