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ppt 查房时间: 2013年1月22日 查房地点: 内二科13病房38床 参加人员: 内二科护士及实习生,风心病的护理查房,查房内容,一、病例介绍 二、护理 三、讨论 四、相关知识 五、总结,,一、病例介绍,(一 )、评估 1、病史:患者李月桃,女,46岁,中学文化,务农。患者自诉20年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促,上楼、爬坡时明显,休息后逐渐缓解。偶感心悸,夜间不能平卧,伴夜间阵发性呼吸困难。于1991年行“二尖瓣置换术及三尖瓣形成术”。这次因前一周受凉后出现胸闷、气促伴头昏乏力,于2013-01-16 10:22由家人扶助入院。已婚,育有 1子 1女,配偶及子女均健康,家庭关系融洽,经济状况较差。 2、健康情况评估:患者因胸闷、气促、头昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。入院时T36.5 R22次/分,P80次/分,BP123/77 mmHg SPO 95% ;患者神志清醒,表情淡漠,二尖瓣面容,强迫半坐体位,呼吸急促,口唇稍发绀,双,(一) 、评估,下肢轻度水肿,心功能III级;听诊双肺呼吸音粗,有少许湿啰音,心率90次/分,律不齐,心音强弱不等,脉搏短绌。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1cm处。叩诊向左扩大。 3、辅助检查:心电图提示;P波消失,Q-R波长短不一,出现小f波;心脏彩色多普勒提示;左心扩大,人工二尖瓣膜,心肌缺血;心肌酶检查:乳酸脱氢酶242mol/L 4、心理状况评估:患者情绪焦虑,烦躁不安。 5、社会状况评估:患者家属对其关心,经济状况较差。,(二)、主要护理问题,1、活动无耐力:与心输出量下降和病情恶化有关; 2、疼痛:与心肌缺血有关; 3、体液过多:与心排出量减少有关; 4、营养失调:低于机体需要量; 5、情绪焦虑:与病情反复,经济紧张有关; 6、自理缺陷:患者病情重致活动受限有关; 7、有感染危险:与活动减少,机体抵抗力下降有关;,(二)、主要护理问题,8、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,下肢水肿有关; 9、知识缺乏:与文化水平较低,缺乏对疾病的了解有关; 10、潜在并发症:泌尿系感染、压疮、肺炎、电解质紊乱、心房纤颤; 11、睡眠形态紊乱:与焦虑,身体不适有关; 12、便秘:与活动减少和疼痛有关。,(三)、护理措施,1、内科护理常规,一级护理,绝对卧床休息,半坐卧位,密切监测生命体征,观察患者的神志瞳孔及尿量,及时报告医师; 2、疼痛: 予以低流量氧气吸入,告知目的及注意事项;指导患者放松心情,勿紧张、激动,保持乐观情绪,积极配合医生和护士。提供安静、舒适的住院环境,保证充足的睡眠; 3、营养失调,低于机体需要量:鼓励病人少量多餐,注意蛋白质的摄入; 4、睡眠形态紊乱:保持环境安静,避免光线刺激,晚上开地灯,有计划的安排护理活动,给予心理护理,在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰; 5、便秘:予以腹部按摩每天两次每次20分钟,嘱病人多食蔬菜水果,适当饮水,忌食辛辣饮食;,(三)、护理措施,6、预防并发症的发生:保持病房环境整洁通风,做好患者的基础护理,口腔护理TID,会阴护理BID,Q2h翻身及常规皮肤护理,预防压疮,每日给予温水擦浴,穿棉质衣物,注意保暖,卧床休息时稍抬高双下肢,以利下肢静脉血回流; 7、情绪焦虑,知识缺乏:与患者沟通,予以心里疏导,关心和尊重病人,了解其顾虑,细心讲解疾病知识,树立其战胜疾病的信心; 8、准确及时执行医嘱,予以用药指导,严密观察用药疗效及副作用,特别是特殊药物的宣教如硝普钠告知患者注意事项、不良反应、患者不能随意调节滴数等。,(四)、效果评价,患者住院6天,经以上治疗和护理后情绪稳定,能主动与他人交谈,积极配合治疗;下肢水肿消退;夜间能平卧入睡; 无胸痛,呼吸困难缓解,肺部湿罗音消失;大小便正常;对疾病相关知识有所了解,能叙述活动受限的原因和运动锻炼的治疗意义;无皮肤破损,家人关心。,(五)、现存的护理问题:,现存的护理问题:患者上楼仍感胸闷气促,只能平地行走。,三、讨论,刘喜云护士长:责任护士已详细讲述了该患者的护理问题并采取了相应的护理措施,患者精神食欲明显好转,无并发症的发生,对我们的护理工作非常满意,希望大家继续做好相应的护理,让患者早日康复出院。该患者有脉搏短绌,请问实习生,数脉搏时要注意些什么? 实习生: 需2人一起,至少数1分钟,一人数脉搏,一人听心率,由听心率的护士发口令‘开始’和‘停’。 刘喜云护士长:患者已用硝普钠6天,请问用硝普钠时需注意些什么? 李瑞莲护士:用硝普钠时一定要避光,速度不能快,输液泵泵入,监测血压调滴速(一般6-8滴/分),滴注6-8小时后未用完也需重新更换,不能随意下床,防止体位性低血压。,三、讨论,刘喜云护士长:回答的很好,用药前必须告知患者。该病人心功能III级, 请问心功能分几级?其分级标准是什么? 黄素春护师:心功能分四级。I级:无明显症状,患者有心脏病,一般体力活动不受限制;II级体力活动轻微受限制,休息时无症状,一般体力活动引起疲劳、心悸、气促;III级体力活动明显受限制,休息时无症状但轻微的体力活动即可引起心悸、气促或心绞痛;IV级患者休息时也有心功能不全或心绞痛症状,不能进行任何体力活动。 刘喜云护士长:回答的非常正确,请大家铭记,只有熟知心功能分级后才能正确的指导病人运动和休息。该患者左心扩大,心尖搏动位置异常,请问正常心尖搏动位置应该是哪里? 肖代红主管护师:正常心尖搏动位置是第五肋间左锁骨中线内侧0.5-1cm处。,三、讨论,刘喜云护士长:常见的诱因有哪些? 陈文球护士: 1、感染:呼吸道感染最常见; 2、心律失常:尤其是各类快速心律失常,如心房颤动; 3、生理或心理压力过大:劳累过度、情绪激动等; 4、妊娠与分娩; 5、血容量增加或锐减:如输液过快过多,严重脱水等; 6、其他:治疗不当、合并甲亢或贫血。,四、相关知识,1、6分钟步行试验 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验,用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走,测定6min的步行距离, 少于150 m,表明为重度心功能不全; 150~425 m为中度心功能不全; 426~550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外,常用以评价心衰治疗的疗效。,,2、用药护理: 应用利尿剂时应注意些什么? ①记录24h出入液量,定期测量体重及腹围,以判断利尿剂的效果和指导补液。 ②利尿剂容易导致水电解质紊乱。 ③为防止利尿引起低血钾。 ④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖,痛风及糖尿病者慎用,肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 ⑤利尿剂不应在夜间使用,以免影响病人休息。,四、相关知识,氢氯噻嗪(双克) 吲达帕胺 呋塞米 (速尿),螺内酯 (安体舒通) 氨苯蝶啶 阿米洛利,2、用药护理,保钾类,排钾类,,,四、相关知识,,2、用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂 : 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。 主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压,避免体位突然改变,监测血钾和肾功能。,四、相关知识,,2、用药护理 预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的处理 ①立即停用洋地黄 ②补充钾盐、停用排钾利尿剂 ③纠正心律失常 洋地黄类:禁忌症(肥厚性心肌病,肺源性心肌病),四、相关知识,五、总结,刘喜云护士长:刚才大家发言很踊跃,值得表扬,希望通过每一次的护理查房,掌握每一个病种的整体护理,为病人提供优质护理服务,赢得病人的认可,使病人早日康复满意出院。,谢谢,