标签: 分化   甲状腺癌   临床   指南   解读  
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文档内容摘要
ppt 分化型甲状腺癌的规范化治疗 ——最新ATA2009年更新版指南解读,,一、概述,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,3,背景一:发病率增高最快的实体癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. ——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14(2009). 发病率每年增加6.2%!(美国数据) 重视:5~15%的甲状腺结节是癌!,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,4,美国1989-2008年每年新发病例数,资料来源:A Cancer Journal for Clinicians,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,5,在女性恶性肿瘤中上升惊人!,,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,6,近30年发病率和死亡率变化,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,7,发病率上升的病理类型构成,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,8,发病率与乳头状癌大小构成,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,9,中国天津的20年统计资料: 1、发病率显著增长 2、女性增长最显著 3、发病率随年龄增长 4、25、55岁2个快速增长段 5、死亡率随年龄增长,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,10,背景二:独特的自然演变规律,,早期诊治率提高是最重要的原因 也是死亡率没有同步上升的原因,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,11,甲状腺癌相关基因,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,12,甲状腺癌发病机理,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,13,甲状腺癌基本临床特点,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,14,背景三:复发风险并不小,Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,15,美国大宗病例统计(53856例),A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.(1985~1995) Cancer. 1998;83:2638-2648.,,Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000 (N=18 000 ),Deaths by 2010 (N=1426),Papillary 80%,Follicular 14%,Anaplastic 1%,Hürthle 4%,Papillary 50%,Follicular 27%,Anaplastic 11%,Hürthle 12%,,,,,Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid Cancer,Robbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294.,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,17,初治后10年内复发风险最高,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,18,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,19,死亡率及构成最新数据,1950~2004年甲状腺癌发病率增加了310%,但死亡率下降了44%。 虽然未分化癌几乎全部致死,但乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性癌几乎占到全部死亡病例的95%。 尽管女性发病率更高,但男性死亡率高于女性,原因是男性发病和诊断年龄大于女性。 甲状腺癌与其他肿瘤死亡率下降不同,自1975年以来一直保持稳定。,Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,20,背景四:诊治现状与规范化指南,甲状腺癌,尤其是乳头状癌发病率不断升高。 重视甲状腺结节的诊断和随访,利于早期发现。 超声检查和FNA是最主要的诊断方法。 手术为主的综合治疗(手术、碘131、TSH抑制)是目前保证良好疗效的最佳模式;靶向治疗开始引入难治性病例;外放疗和化疗作用不明显,不常规采用。 复发风险持续时间超长,主要风险持续10年。 年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。 目前缺乏1类循证医学证据,主要都是2类。 还有许多问题存在疑问和争议。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,21,2010年1月14日,新版NCCN指南发布;更新版ATA指南也与2009年11月发布;我国目前还没有自己的指南。即使出台,主要参考的还是NCCN和ATA的指南。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,22,甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识,美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,23,2010年版NCCN指南更新要点,修订了甲状腺结节的评估方法和步骤 对于FNA结果为滤泡性或嗜酸性肿瘤,以及性质不能确定的滤泡性病变,不能仅依据FNA诊断。 指南强调了可疑结节评估的重要性,B超仍然是可触及结节最重要的单一影像学工具,但良性病变却没有显著特征。 增加了结节检查的各结果恶性可能性的具体大小数据,对决策参考价值更大。 增加了专门的TSH抑制治疗指南页面 由于TSH抑制治疗可能存在潜在的心脏和骨代谢副作用,使用优甲乐的剂量变得保守,要根据风险分级确定。 另外,对于转移性癌需要使用大剂量优甲乐的病人,推荐常规补充足量的钙(1200mg/天)和维生素D(1000u/天,09年版是800u/天)。 对小分子激酶抑制剂推荐内容进行了扩充 如sorafenib (Nexavar®, Bayer)和sunitinib (Sutent®, Pfizer, Inc.)等,可能对转移性或难治性乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌、髓样癌可能有效。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,24,ATA指南应该予以高度重视,ATA指南由其主导,国际众多专业学会、协会联合完成 美国甲状腺学会(ATA) 美国临床内分泌医师协会(AACE) 美国内分泌学会(ACE) 英国头颈肿瘤医师协会(BAHNO) 欧洲内分泌学会外科分会(EACMFS) 欧洲核医学学会(EANM) 欧洲内分泌医师协会(ESES) 欧洲小儿内分泌学会(ESPE) 国际内分泌外科医师协会(IAES) 拉丁美洲甲状腺学会(LATS) 美国内分泌外科医师协会(AAES) 美国国家综合癌症网(NCCN) 英国皇家医师协会, 体现循证医学最新证据和多学科协作原则,相对客观,按照临床实践的问题分类逐个论述,参考性和可操作性强,。,二、甲状腺结节,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,26,甲状腺结节发病情况,各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加,50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高,可达50%。 女性发病率是男性4倍,50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%,照射后每年2%。 绝大多数甲状腺结节为良性,恶性占5~15%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,27,1、如何评估甲状腺结节?,基本原则: 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变,可触及结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对>1cm的结节进行评估(因其有较强的恶变潜能),但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对<1cm的结节进行评估。 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快,需积极评估。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,28,,提示有恶性可能的特殊病史 童年头颈部放射线照射史; 甲状腺癌家族史; 一级亲属患某些甲状腺癌综合征(Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等); 儿童或青春期有放射性尘埃接触史; 结节快速增大; 声嘶或声带麻痹; 结节同侧颈部淋巴结肿大; 结节与周围组织相对固定。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,29,,实验室和影像学检查 甲状腺结节>1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时,应该检查TSH。 如果TSH低下,需要做核素扫描检查,高功能结节恶变率很低,无需细胞学评估。 如果TSH升高,甚至只是接近正常值上限,也需要对结节进行评估,此时结节恶变率较高。 已知或可疑结节均应行超声检查(低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等)。 Tg不是常规检查项目,不特异也不敏感。 常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。 FNA(或超声引导下FNA)是性价比最高和最准确的术前评估方法,一般用于>1cm的结节,可疑的>5mm的结节也可使用。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,30,超声3特征:边界不清、结节内微钙化及中央血供丰富、,,FNA,以及B超引导下的FNA是重要的明确诊断方法,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,31,同位素扫描: 四种结果; <1cm假阴性多,一般不做; 囊性可能假阳性,需要B超鉴别。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,32,2、甲状腺结节随访最好方法?,结节增大,超声+FNA 结节增大合理定义: 结节直径增加20%(相当于体积增大50%),或同时在2个方向增加至少2mm。 初次FNA为良性,应连续超声随访6~18月,大小不变则可以每3~5年检查一次。 反复检查不能确定,或囊性结节复发,可以考虑手术。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,33,3、优甲乐治疗有何作用?,多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示,用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节,且可预防低碘地区人群长出新结节。 但碘摄入正常人群效果不明显。 大约只有17~25%的结节缩小达到50%以上。 碘摄入正常地区不推荐常规使用。 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用,可以考虑继续观察或手术。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,34,4、如何治疗儿童甲状腺结节?,儿童甲状腺结节较少见,2%,每年7‰。 儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15~20%(也有资料认为相似)。 FNA具有敏感性和特异性。 诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样,包括临床评估、TSH、超声和FNA。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,35,5、孕妇甲状腺结节如何治疗?,孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。 结节评估方法与非孕妇相同。 FNA:TSH正常或升高者。 核素扫描禁用。 如果提示DTC,可以等待分娩后再手术,且一般不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH抑制治疗(TSH0.1~1mU/L)。 早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大(体积增大50%以上),则需要马上手术。,三、DTC的初始治疗方案,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,37,1、DTC初始治疗的目标,切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。 最大限度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。 对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。 术后适当时机进行碘131治疗。需要碘131治疗者,初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。 术后需要长期精确监控疾病复发,RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性,因此需要甲状腺全切。 最大限度降低肿瘤复发和转移风险。合适的手术方案是影响预后最重要的因素,碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,38,2、术前分期的作用是什么?,推荐超声+FNA。对判断预后和指导治疗均重要。 不推荐常规CT、MRI、PET等影像学检查。 也不推荐常规Tg检测。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,39,3、不确定的结节和DTC如何手术?,手术的目的是:明确诊断、切除原发肿瘤、为肿瘤精确分期、为术后碘131治疗和监测Tg做准备。 手术方式:腺叶切除、全切、近全切(<1g) 不确定性质的单个结节,如果患者希望手术范围不大,可以考虑腺叶切除; 恶性可能性较大,应考虑甲状腺全切; 性质不确定的双侧结节,或单侧未定性质结节,患者不希望将来再次手术,应给予全切或近全切。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,40,4、活检确诊的DTC的手术方案,甲状腺全切(近全切)适应证 肿瘤直径>1cm; 肿瘤对侧存在甲状腺结节; 有头颈部放疗史; 有甲状腺癌家族史; 年龄较大(>45岁) 理由:扩大手术范围可能提高高危和低危患者生存率 一项超过50000名PTC患者的研究表明,甲状腺全切能明显改善>1cm患者的复发率和生存率。 研究发现,即使是1~2cm的肿瘤,腺叶切除后仍有24%复发风险和49%的死亡风险。 另有研究指出,即使是低风险患者,甲状腺全切也可降低其复发率。,2019/9/4,华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科,41,,淋巴结清扫 伴有颈部中央区及侧方颈部淋巴结转移患者,应给予