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ppt 肿瘤患者 的感染问题,安医大二附院感染科 叶珺,感染 肿瘤化疗患者最常见的并发症和主要的死亡原因 造血系统肿瘤,死于感染的患者约占75%。 实体肿瘤患者,死于感染的患者目前约占50%,肿瘤患者感染的特点 临床抗菌药物使用 5W原则 3R原则 粒细胞缺乏患者抗感染治疗 肿瘤相关的真菌感染,一、肿瘤患者感染的特点,恶性肿瘤患者本身即有免疫缺陷; 肿瘤切除手术导致人体正常解剖结构发生变化,致使生理性局部防御屏障被破坏; 长期保留中心静脉导管、接受静脉营养支持; 反复、多次接受化疗、放疗,破坏固有免疫防御机制和屏障,多数患者存在粘膜炎; 营养衰竭,加重免疫功能障碍; 微生态环境被破坏,多为机会致病菌感染; 不同于血液系统疾病,病程漫长 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls,一、肿瘤患者感染的特点,除粒缺(500/mm3)、发热外,值得重视的有 免疫抑制状态 CD4+100/ml http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/,一、肿瘤患者感染的特点,感染的诊断较一般患者难度增加 仅按照体温、WBC计数及分类往往不能诊断和排除是否存在感染 肿瘤患者尤其是伴粒细胞缺乏其发生感染往往较为隐匿,且缺乏典型临床表现,肿瘤患者的易感因素,真菌 病毒感染 (10-15%),细菌性感染 (85-90%),一、肿瘤患者感染的特点,二、抗菌药物的临床应用,5W原则,,Whether Where What Which When,,Whether:是否存在感染,,,,,,,Where:感染的可能部位,口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦 胸腔、肺 腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等 中心静脉插管 伤口,局部蜂窝织炎等 中枢神经系统,What:可能的致病菌,不同时间 不同感染部位 呼吸道、胸腔 G+球菌:葡萄球菌 G-杆菌:肺克、铜绿、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等 真菌:念珠菌、曲霉菌等 腹腔、盆腔 G-杆菌(肠杆菌属)、肠球菌、厌氧菌等 皮肤、导管相关性 G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌) 不同地域、不同病区的流行病学,Make empirical therapy more effective,Patient ? Etiology ? Resistance ?,,正确抗生素 =敏感的抗生素 +覆盖的抗菌谱,+,正确的剂量和给药方式 正确给药途径:作用于感染部位 必要时联合用药,Which:临床选用何种抗生素治疗,Adequate Therapy:同时满足下列4个方面,Right time 恰当的时机 Right patient 合适的患者 Right antibiotics 正确的抗菌药物,3R原则,二、临床抗菌药物的应用,,需要掌握的三个要素 临床微生物学 抗菌药物 患者的生理﹑病理﹑免疫状态,Which:临床选用何种抗生素治疗,浓度依赖性抗菌药物: 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 两性霉素 甲硝唑 时间依赖性抗菌药物 短/无PAE β内酰胺类 红霉素 长PAE 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 阿奇霉素、克拉霉素 氟康唑 选择靶组织浓度高的抗生素,When:停用抗生素时机,美国胸科学会2005年修订的HAP处理指南: 恰当的初始经验治疗应努力将疗程从传统的14-21天缩短至7~10天 只要证明病原体不是ADR的铜绿假单胞菌及不动杆菌,而且对初始治疗有良好反应。 我国《抗菌药物临床应用指导原则》 疗程因感染不同而异 一般是体温正常,症状消失后72-- 96 h 对于特殊的疾病,疗程要延长,When:停用抗生素时机(肿瘤患者),能否停用抗生素取决于 患者自身的免疫状态、感染的部位和致病菌种类 免疫功能恢复状况,N500/mm3或CD4+200/mm3 治疗后临床疗效评价显效以上,细菌培养显示病原菌被清除 呼吸道感染细菌学检查病原菌被清除或经临床讨论认定为定植菌,CPIS6分 注重感染灶清除、引流、导管等处理,经验性选择抗菌药物的依据 最常见的重要病原菌感染类型 重要的感染部位 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状 患者存在的既往脏器功能不全情况 患者的药物过敏史 对患者感染危险性的评价 患者既往抗菌素应用的情况,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,对患者危险性的评价(NCCN)——高危患者,有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制(N<100,持续7天) 发热时为住院患者,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,对患者危险性的评价(NCCN)——低危患者 临床症状稳定 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 门诊患者,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,几种产酶的主要细菌,粒细胞缺乏感染抗菌素的应用原则,广谱 高效杀菌剂 剂量足够 静脉给药,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,ESBLs的治疗,碳青霉烯类加/不加氨基糖甙类 β内酰胺抗菌素与酶的复合剂 头霉素类(如头孢西丁)部分有效 四代头孢菌素部分有效 第三代喹喏类、氨基糖甙类等若药敏试验敏感,可能有效,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,BushI型B-内酰胺酶,又称AmpC酶 可降解所有的三代头孢 并不被酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦抑制 四代头孢、碳青酶烯类有效,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,2011年CHINET 15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率(%),对碳青霉烯类的耐药率为4.6%; 对阿米卡星、磷霉素和两种酶抑制剂复方的耐药率≤10%,2011年CHINET 15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率(%),2011年CHINET 15家医院6723株 不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率(%),对多黏菌素的耐药率低 对亚胺培南、美罗培南的耐药率>60%() 对两种舒巴坦合剂的耐药率(40%-60%) 对多数抗菌药的耐药率>60%,CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率,对碳青霉烯类的耐药率>40%,CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率,对碳青霉烯类的耐药率<50%,2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率(%),铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南(只要敏感仍可选用,多要联合) 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素:多粘菌素B\E、磷霉素,,多为联合或上述药过敏而选用,铜绿假单胞菌感染的联合用药,联合用药在理论上的益处 延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用 常用的联合治疗方案 β-内酰胺类+氨基甙类 头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+氨基苷类 头孢他啶+氨基甙类 头孢吡肟+氨基甙类 β-内酰胺类+喹诺酮类 头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+CIP或LVF 头孢他啶+ CIP或LVF 头孢吡肟+ CIP或LVF,2005 ATS; 2007 IDSA,铜绿假单胞菌选择方案与推荐剂量,2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》,,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案,,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,,,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,,,,,含舒巴坦合剂或舒巴坦 + 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类,2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》草案,2011年15家医院MSSA(2954株)与MRSA(3033株)的耐药率(%),MRSA的耐药率>MSSA 约80%和71%的MRSA对TMP/SMZ和磷霉素敏感 MSSA对内酰胺类、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率<10%(TMP/SMZ 16.6%) 无利奈唑胺或替考拉宁耐药株,2011年15家医院MSCNS(829株) 和MRCNS(2500株)的耐药率(%),MRCNS的耐药率>MSCNS MRCNS的耐药率<MRSA,但MRCNS对对TMP/SMZ的耐药率为65.2%>MRSA(20.1%) 无利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素耐药株 MRCNS中89%、76%和75.5%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦和磷霉素敏感,2011年15家医院粪肠球菌(2062株) 和屎肠球菌(2073株)的耐药率(%),屎肠球菌的耐药率>粪肠球菌,但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,,经验性选择抗菌药物的依据 最常见的重要病原菌感染类型 重要的感染部位 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状 患者存在的既往脏器功能不全情况 患者的药物过敏史 对患者感染危险性的评价 患者既往抗菌素应用的情况,三、粒细胞缺乏患者抗感染治疗,经验性使用抗菌药物,肿瘤患者深部真菌感染的发生已成为感染相关死亡的主要原因之一,免疫抑制:恶性肿瘤、长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、化疗、放疗等 中性粒细胞减少:肿瘤侵犯骨髓、化疗、放疗 长期、大量接受广谱抗菌素治疗 体内留置导管:外周及中心静脉导管、支架放置 恶液质状态等,四、肿瘤相关的真菌感染,念珠菌是最常见的医院内感染真菌,约占80% 白念> 光滑> 热带> 近平滑 其他:克柔、葡萄牙 隐球菌:引发脑膜炎、脑膜脑炎 曲霉菌 :初期多在肺,以后播散至全身 毛霉菌 :侵犯血管造成损害,有组织坏死倾向,四、肿瘤相关的真菌感染,真菌感染的诊断:,浅表部位:如鹅口疮、食道炎、阴道炎、会厌炎等 侵袭性感染:在血及无菌部位培养(+)或在体液中发现菌体,四、肿瘤相关的真菌感染,深部真菌感染的诊断,确诊: 经活体组织检查或尸解证实有真菌侵入性感染的组织学改变 除尿液或痰液中,在两个单独、正常无菌的封闭体腔内或器官中发现真菌证据 可疑感染 静脉穿刺血培养(+) 任何单一封闭,正常无菌腔内或器官中真菌培养(+) 留置的导管尖部培养的真菌菌落15个 外科深部感染的坏死部位真菌培养(+),四、肿瘤相关的真菌感染,经验性抗真菌治疗:,粒细胞缺乏超过一周的患者经验应用广谱抗菌素无效 即使血培养阴性,当患者有新的感染症状出现或适当的抗感染治疗后仍加重 对高危状态且有真菌寄殖的患者,四、肿瘤相关的真菌感染,多烯类 唑类 咪唑类 三唑类 嘧啶类 棘白霉素类 丙烯胺类,四、肿瘤相关的真菌感染,当常规抗真菌治疗无效时如何处理?,安全范围内加大剂量 联合用药 提高宿主的抵抗力 造血细胞刺激因子 粒细胞输注,四、肿瘤相关的真菌感染,谢谢您的聆听!,