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ppt 高血压社区规范化管理与药物治疗,福泉市一医内二科 杨作富,《高血压社区规范化管理》 的主要内容,规范化健康教育 规范化检出、评估,危险分层 规范化分级管理(随访,检查) 规范化治疗:非药物疗法 药物治疗,坚持长期平稳降压 规范化测量血压 规范化考核,评价效果,卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 (中国2亿人) 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡 (中国150万人) 中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%,治疗率25%,控制率6%,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压的危害,血压水 平升高,高血压作为慢性病控制切入点 的背景和依据,高血压病人多: 2亿人 高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监测方法简单 高血压治疗证据较多 高血压治疗效价好,社会和经济效益好 高血压相对容易控制 高血压疗效评价方法简单 病人、医生、领导、社区易见到成绩,我国慢性病发病及就诊情况 -2007中国心血管病报告,估计我国心血管病现患2亿3千万人 每年新发脑卒中200万,累计存活700万人 每年新发心梗50万,累计存活200万人 2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次: 糖尿病 0.33亿人次-- 恶性肿瘤 0.46亿人次---- 脑血管病 0.93亿人次--------- 心脏病 1.65亿人次-------------- 高血压 2.37亿人次--------------------,高血压预防,社区健康教育,广泛宣传高血压防治知识,提高社区人群自我保健知识,引导社会对高血压防治的关注; 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式,提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能,树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念; 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式,减少高血压危险因素的流行,预防和控制高血压及相关疾病的发生,改善社区人群生活质量,提高健康水平。,目的,社区健康教育,利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等),宣传普及健康知识,提高社区人群对高血压及其危险因素的认识,提高健康意识。 根据不同场所(居民社区、机关、企事业单位、学校等)人群的特点,开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。 开展社区调查,发现社区人群的健康问题和主要目标人群,并开展相应的健康教育。,方法,易患高血压的高危对象的确定标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg; BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡,和/或腰围 男≥85cm,女≥80cm); 高血压家族史(一、二级亲属); 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml(2两)〕; 男性≥55岁,更年期后的女性; 长期膳食高盐。,高血压的危险因素,肥胖: 超重: BMI 24 kg/m2 ; 肥胖:BMI 28 kg/m2 腹型肥胖:WC 男85cm;女80cm 高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高 中度饮酒:北方饮酒量较大,高血压患病率较高 精神紧张:长期精神过度紧张,饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查,高血压杂志1995,3:50,血压测量标准方法,测量工具:水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合,至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量,取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物;精神放松、排空膀胱;至少安静休息5分钟。 确定血压读数:所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数(0、2、4、6、8)。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量,以3次读数平均值作为测量结果。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的(ESH、BHS和AAMI)上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,高血压的常规检查,初诊者询问病史,家族史,生活习惯。 体格检查:双上肢血压,心率,听诊(心肺、血管杂音)。 实验室检查:血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图及24小时动态心电图等。 必要检查:X线、肾素、醛固酮、超声、影像。,高血压临床诊断评估及表述,高血压的诊断及临床评估内容: 高血压的诊断:初次发现高血压,尚不能排除继发性高血压,可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压,可诊断为“原发性高血压”。 高血压分级:按血压增高水平分为 1、2、3级。 高血压危险度分层:按危险因素和高血压水平分为:低危、中危、高危、很高危组。 高血压评估的书写模式: 写明诊断及血压级别。 对危险度是否表述不做规定。,影响预后因素,,,,,,,,,按患者的心血管危险绝对水平分层,注:SBP为收缩压,DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很,危险分层(社区卫生中心可进行15 /18项),危险因素:血压、性别,年龄,吸烟,身高体重/腰围,家族史,体力活动,血脂异常 病史:脑血管病,心脏病,肾病,周围血管病,眼底出血;糖尿病 靶器官损害:左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白 检查:血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂,尿酸、心电图 缺项:颈动脉增厚,高敏CRP,尿微量蛋白,高血压患者的心血管危险分层(简解),,,,,图1 对初诊病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,,开始改善生活方式,绝对危险分层,,,,,,,,很高危,,立即开始 药物治疗,高危,,立即开始 药物治疗,中危,监测血压及其 危险因素3-6个月,,,多次测压,,,,SBP ≥140或 DBP ≥90,SBP 140 和DBP 90,,,开始药物治疗,继续监测,低危,,监测血压及其 危险因素3-12个月,,多次测压,,,,SBP ≥140或DBP ≥90,SBP 140和DBP 90,,,考虑药物治疗,继续监测,排除继发性高血压,常见继发性高血压: 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能: 发病年龄小于30岁; 高血压程度严重(达3级以上); 血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾; 夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史; 阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等; 下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及; 降压效果差,不易控制。,排除继发性高血压,高血压分级管理内容,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率; 目标血压: 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下; 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下; 年轻人或糖尿病及肾病,冠心病,脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下; 如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低。 在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,改变不良生活方式的益处 ®,,,,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,常用降压药的种类,利尿药 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙拮抗剂 低剂量复方制剂,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。 适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中,其它降压单药治疗无效时,加用利尿剂,疗效显著。 联合药物:钙拮抗剂、ACEI/ARB。 副作用:低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。 停药:血钾小于3.5 mmol/L; 痛风,β受体阻滞剂,用于轻中度高血压,尤其在静息心率较快(80次/分)或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用,可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用: 疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,β受体阻滞剂,注意事项: 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时,不用β受体阻滞剂。 停用β受体阻滞剂可发生反跳现象,故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须,应逐渐停用。 应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用,但若心率低于50次/分,应减量或停药。 哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂,心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,钙拮抗剂(CCB),适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,5-10 qd,络活喜,氨氯地平,4 ~6 qd,乐西平,司乐平,拉西地平,40 q12h,佩尔地平,尼卡地平,30~60 qd,拜新同,欣然,控 释 片,10/ 10~20 q12h , q8h,舒麦特/尼群地平,尼群地平,2.5~10 qd,波依定,康宝得维,非洛地平,10~20 q12h,长效心痛定,伲福达,缓 释 片,10~20 q8h,心痛定,硝苯地平,常用剂量(mg) 用法,常见商品名,药物名称,,,,,,,,,左旋氨氯地平,施慧达 玄宁,2.5-5.0 qd,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),临床应用的指征: ACEI是安全和有效的降压药物,可用于治疗各级高血压,尤其适用于高血压伴有: 1)左心室肥厚; 2)左室功能不全或心力衰竭; 3)心肌梗死后心室重构; 4)糖尿病; 5)周围血管病、雷诺现象或抑郁,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物,其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低,适用于对ACEI不能耐受的患者。 低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,降压药物的选择(1),,降压药物的选择(2),,降压药物的选择(3),,,临床试验结果支持的降压药组合,利尿剂和β受体阻滞剂(糖脂代谢异常者慎用) 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 (二氢吡啶)和β受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 α受体阻滞剂和β受体阻滞剂; 白色为优选组合; 黄色为慎用组合,药物联合方案,,,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高病人的依从性。 复方制剂:复降片、降压0号、珍菊片、百普乐,在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。 例如降压0号由利血平0.1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合β受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。,高血压社区分级分层防治参考方案表(1),高血压社区分级分层防治参考方案表(2),高血压社区分级分层防治参考方案表(3),高血压社区分级分层防治参考方案表(4),高血压社区分级分层防治参考方案表(5),高血压社区分级分层防治参考方案表(6),高血压社区分级分层防治参考方案表(6),难治性高血压,定义:应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。 原因:难治性高血压有真性与假性之分,应注意区别。 假性难治性高血压多为白大衣高血压,以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。 真性难治性高血压原因可有:未发现的继发性高血压;治疗依从性较差;应用有升压作用的药物;体重增加;酗酒;利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。 防治措施:规范血压测量方法,正确使用降压药物。明确诊断,找出原因,对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。 组合方案:利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂,高血压急症,处理原则: 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压,在紧急处理的同时立即呼叫“120”,联系尽快转诊。 视情考虑口服短效降压药,如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下,有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。 应注意降压的速度和程度,最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%~25%;2-6h 降至160/100mmHg; 夹层瘤SBP降至100mmHg(可耐受)。,社区乡村降压药物价格考虑 (每片药价格),几分钱 几角~3元钱 3~5元 5元以上 尼群地平 吲哒帕胺 ACEI 络活喜 硝苯地平 依那普利 CCB 雅施达 双氢克尿噻 降压0号 国产替米沙坦 ARB 卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平 复降片 安内真 阿替洛尔 拜心同,,,,双向转诊的条件与内容,社区初诊高血压转出条件: 合并严重的临床情况或靶器官的损害; 患者年轻且血压水平达3级; 怀疑继发性高血压的患者; 妊娠和哺乳期妇女; 可能有白大衣高血压存在