标签: 高血压   合并   糖尿病   规范化   治疗  
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ppt 高绩效的团队管理.ppt
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ppt 高血压合并糖尿病的规范化治疗,刘女士只重降糖不重降压,造成并发症,真应该早点吃降压药,刘女士 患糖尿病和高血压多年,她觉得糖尿病更严重,只重视降糖治疗,对生活方式和降压治疗并不注重,不久前又诊断出了蛋白尿肾病,专家告诫:高血压合并糖尿病应综合治疗,糖尿病和高血压常常合并存在,对心脑肾等靶器官具有极强的危害性,降糖和降压治疗同等重要。除此之外,还要改善生活方式,干预其它心血管危险因素……,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗,我国糖尿病患病率在迅速增长,中华医学会糖尿病分会 http://www.cdsnet.org.cn/zt/2009/2008ppt.jsp,超过60%的糖尿病患者合并高血压,Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,,,,,,,,,,12.7,16.6,8.1,10.3,0,4,8,12,16,男性,女性,患者比例(%),糖尿病,糖尿病合并高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的 糖尿病患者比例:,N=19,374,纳入健康体检19374例,年龄在60岁及以上的 人群,观察高血压和糖尿病的患病率,知晓率,控制率。,,,,,,,,,,,,,,我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病,胡大一等 中华心血管杂志2010;38(3):230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查,累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例,高血压合并糖尿病患病率37.2%,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗,高血压合并糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准,高血压诊断标准,,注:无糖尿病症状者,需改日重复检查;空腹状态指至少8小时未进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低;a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同,糖尿病:2小时血糖≥12.2 mmol/L;糖耐量减低:2小时血糖≥8.9 mmol/L且<12.2 mmol/L,注:无在静息(安静)状态下,进行非同日三次血压测量,均达到上述标准可诊断为高血压,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),高血压合并糖尿病:均属于“很高危”人群,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,糖尿病 + 高血压 = 事件风险显著增加,糖尿病一旦合并高血压: 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的2倍 加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,1+12,高血压合并糖尿病的其它危险因素,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预,多种心血管因素的综合干预措施,《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括: 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,饮 食,合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石,也是降低心血管风险的有效措施,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),饮 食,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),规 律 运 动,中国高血压防治指南2010 ; 中国高血压防治指南(2009年基层版); 中国2型糖尿病防治指南(2010年版),控 制 体 重,中国高血压防治指南2010,戒 烟,中国高血压防治指南2010,不良情绪矫治,精神状况检查(量表测评),焦虑/抑郁等心理疾患,疾病相关性精神紧张,正常,非药物或药物治疗,重症患者,精神心理科医生协助诊治,病情评估的常规内容,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,降糖治疗的目标值,HbA1c是血糖控制的金标准,2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为<7.0%,基于以下原因: 与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循证医学研究证明,HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低,进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现,病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中,进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),注:HbA1c:糖化血红蛋白,目 录,高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志.2006, 34(12):1133-8.,中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较 (n=30 378),,降压获益及降压目标,临床研究证据 降压目标 一般糖尿病患者:<130/80mmHg; 老年或伴严重冠心病:<140/90mmHg。,中国高血压防治指南2010,,ACCORD研究,降压药物的应用时机,BP≥ 140/90mmHg或有蛋白尿,非药物治疗 3个月血压仍未达标,非药物治疗+ 药物治疗,SBP=130-139mmHg或 DBP=80-89mmHg,高血压合并糖尿病,中国高血压防治指南2010,中国糖高共识推荐 高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂,基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压,而且有效改善糖代谢,并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等,因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面, ARB类药物具有更充分的研究证据,推荐首先选用,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010; 18(12): 1177-83,使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高, 使系膜细胞合成AngⅡ增多,RAS 激活,血管收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋,血压升高,糖尿病肾病,RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展,,糖尿病时肾脏局部的 AngⅡ降解速度减慢,高血糖,,肾脏局部产生的AngⅡ可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害, 促进蛋白尿的形成,赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008: 29(4): 168-72 Graciano ML, et al. J Am Soc Nephrol, 2004; 15( 7): 1805-15,RAS抑制剂,新一代降压药物 降压同时全面保护心肾,RAS激活,赵俐丽等,国外医学老年医学分册. 2008; 29 (4): 168-72 Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,血管紧张素原,肝脏,血管紧张素 I,血管紧张素 II,肾素,ACE,RAS和血管紧张素II生成及作用,ACE(血管紧张素转换酶): 主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在; 同时使缓激肽失活,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89,肾素:将血管紧张素原分 解成血管紧张素I,血管紧张素原: 主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,AT1,AT2,其它AT受体,直接途径,,非ACE途径,,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,直接途径,,ARB,,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,,其它AT受体,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ARB特异性阻断AT1,不影响AT2 降压更完全,同时保护靶器官,ARB:血管紧张素II受体阻滞剂,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,ACE,血管紧张素 II,AT1,AT2,直接途径,,ACEI,,缓激肽,降解产物,,咳嗽、 血管神经性水肿,,,血管收缩 醛固酮分泌增加,水钠潴留 交感神经兴奋 血管和心肌间质纤维化,血压升高,血压降低,非ACE途径,,其它AT受体,Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89 Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749,ACE,ACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用,ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂,血管舒张 水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化,安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg,,,,,,,,,2 周,8 周,-12.7,-9.5,-20.3,-14.6,,,,-0 -5 -10 -15 -20,与基线相比血压下降值(mmHg),收缩压 舒张压,黄洁等, Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2): 94-96,研究简介:图中所示的研究是一项随机对照研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP≥90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.,Petrella R, et al. Clin Ther. 2011; 33(9): 1190-203,安博维降压达标率显著高于其它ARB,一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成年高血压患者,比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含 ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察ARB、ACEI、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂5种 常见的单药治疗的血压达标率,以及各种ARB单药治疗的血压达标率.,,,,,与基线相比血压下降值(mmHg),,,0 4 8 12,,,安博维降压疗效与氨氯地平相当,收 缩 压,舒 张 压,-12.2,-12,-9.4,-9.6,,,安博维150mg(N=89) 氨氯地平5mg(N=92),Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9,P=0.885,P=0.806,研究简介:多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1:1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况.,安博维可显著改善胰岛素抵抗,研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者,接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天,治疗12个月,HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。 HOMA指数越高,提示胰岛素抵抗越严重,Hypertens Res2006; 29: 849–856,与基线比较: *P 0.05; **P 0.01,,,,,,,6.9,6.2 *,5.7 **,8 6 4 2 0,,,基线,6个月,12个月,HOMA指数,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”,联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过目标值20/10mmHg,可以直接启动联合治疗 为使血压尽早达标,若患者能够耐受,血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,中国高血压及糖尿病指南对 高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐,2010中国高血压防治指南,血压≥140/90mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗;伴微量白蛋白尿的患者,也应直接使用药物治疗 首先考虑使用ARB或ACEI,对肾脏有保护作用,且有改善糖脂代谢的好处;需要联合用药时,也应当以其中之一为基础,2010中国2型糖尿病防治指南,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mm Hg,即应开始药物治疗 为达到降压目标,通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物,可以联合使用CCB、利尿剂等,厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管 协同增效 强效降压,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,安博诺,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,阻断AT1受体,抑制水,NA+ 重吸收,降低血管平滑肌细胞内NA+含量,扩张外周血管,抑制醛固酮释放,促进排NA+,促进水,NA+排泄,降低血容量,扩张外周血管,强效降压,安博诺®起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者 有效降低收缩压达27mmHg,INCLUSIVE研究:单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者,Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34,,,,,-0 -10 -20 -30,收缩压,舒张压,-26.9,-17.8,,,治疗7-8周后与基线相比 血压下降数值(mmHg),安博诺®治疗高血压合并糖尿病患者达标率高,,,,,,63%,,100 75 50 25 0,77%,达标率(%),Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,,*DBP80mmHg,代谢综合征患者 N=345,糖尿病患者 N=227,INCLUSIVE研