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ppt 高血压合并肾损害的处理,初少莉 上海交大医学院 附属瑞金医院 上海市高血压研究所、高血压科,,概述 高血压伴CKD的处理,内 容,高血压与主要器官间的关系,,,,,CKD主要原因之一,高血压,50%-75%CKD,,美国CKD患病率 (AJKD 2004),人群(10万),National kidney foundation K/DOQI guideline Am J Kidney Dis. 2004:Suppt.1-234,30,40,76,53,59,<15,GFR(ml/min),15-29,30-59,60-89,≥90,中国CKD流行病学资料,,1余学清等,中华肾脏病杂志,2007,23(3)147-151 2张路霞等,中华肾脏病杂志,2006,22(2)69-71 3张路霞等,中华肾脏病杂志,2007,23(3)152-155,CKD在不同人群中的患病率(%),Early detection and intervention of CKD and associated factors in Beijing,15.9,20.7,9.3,Incident Rates by Primary Diagnosis,US Renal Data System.USRDS 2000 Annual Data Report.Bethesda,MD:National Institutes of Health;2000.,校正的风险比 (所有原因死亡 心血管事件 任何原因住院的),* 校正年龄,收入,教育,肾透析,冠心病,慢性心衰,缺血性卒中,TIA,PAD,DM,HT,DL,肿瘤,痴呆,慢性肝病,慢性肺病,蛋白尿,住院 Go AS et al.N Engl J Med .2004;351:1296-1305,高血压增加心血管病与肾脏病的危险,Am J Hypertens 2000,13:3S-10S Hypertension 1995,25:587-594 N Engl J.Med. 1996,334:13-18,控制血压 保护肾脏,减少有效肾单位,,增加肾小球 内压,肾硬化与纤维化,肾小球肥厚,高血压,,,,,,,,,Wang H.Y in APCC,高血压伴CKD患者增加心血管危险的可能机制,同型半胱酸增加 交感活性增加 血浆非对称性二甲基精氨酸(asymmetric dimethylarginine , ADMA) 浓度增高 血管钙化的危险性增加,Updatared from Zoccali C.Kidney Int.2006;70:26-33,概述 高血压伴CKD的处理,内 容,CKD的处理 以抗高血压治疗为主的综合干预,非药物治疗: 改善生活方式及专科的营养治疗 药物治疗: 抗高血压药物治疗 降压目标 降压药物的选择 联合治疗 多重危险因素的控制(调脂、抗血小板等),CKD患者均应进行抗高血压治疗,降压 降低心血管病的危险(不论是否有高血压) 延缓肾脏病进展(不论是否有高血压),National kidney foundation K/DOQI guideline Am J Kidney Dis. 2004:Suppt.1-234,降压目标: CKD为心血管病的极高危因素,治疗要兼顾延缓肾功能不全进展及降低心血管病危险: 1、严格控制血压 (1g/日可更低) 2、降低蛋白尿,使其尽可能恢复正常,抗高血压药物的选择与应用,选择的原则: 遵循指南 坚持个化治疗 首选药物: (兼有降压、降蛋白尿、延缓GFR降低),各主要权威指南,ESC/ESH(2007) ACEI or ARB ADA (2004) ACEI or ABR NKF:DOQI-BP(2004) ACEI or ABR KDQI-CKD(2002) ACEI or ABR JNC7(2003) ACEI or ABR CHINA(2005) ACEI or ARB CANADIAN (2002) ACEI or ABR WHO/ISH(1999) ACEI,(兼有降压、降蛋白尿、延缓GFR降低),对CKD患者治疗 ACEI vs ARB 孰优孰劣?,Head-to-head trials Hypertension 0 Diabetes type 1 0 type 2 0 with nephropathy 0 Post MI (heart failure) OPTIMAAL, VALIANT Chronic Heart Failure ELITE II Pervention of disease progression 0 High CV risk Ontarget,Hypertension with CKD 0,ONTARGET The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial WWW.NEJM.ORG ON MARCH 31,2008 N ENGL J MED, 2008;358:1547-1559,ONTARGET,Questions: 1. Is telmisartan “non-inferior” to ramipril ? 2. Is the combination superior to ramipril ? Outcome: Primary: CV death, MI, stroke, CHF hosp Key secondary: CV death, MI, stroke (HOPE trial outcome) Design: Single blind run-in (n=29,019) Randomized, double blind, double dummy study conducted in 733 centers in 40 countries (n=25,620) 56 months follow-up with 99.8% outcome ascertainment,Change in BP (mmHg),Time to Primary Outcome,ONTARGET,Primary Outcome & HOPE Primary Outcome,,Time to Permanent Discontinuation of Study Medication,ONTARGET,Reasons for Permanently Stopping Study Medications,,,Save money ?,Prefer tolerability ?,ARB,ACEI,Telmisartan is as effective as ramipril, with a slightly better tolerability.,高血压只有30%单药能够达标 高血压伴CKD时增加额外的降压难度 (难治性高血压多,目标血压 130/80mmHg),联合降压治疗,利尿剂,β受体阻滞剂,AT1-受体阻滞剂,a受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,ACEI,,,,,,,,,,ESH/ESC2007: 降压联合治疗方案,,,,,,,ACEI与ARB联合治疗 (伴CKD),Benefit Clear role in CHF (CHARM-added, Val-HeFT ) Clear role in non-diabetic nephropathy (COOPERATE) Unclear role in diabetic nephropathy (CALM II ) Small effect in HT 2007ASH in Chicago,Effect on proteinuria,ACEI+ARB vs ACEI alone 30% reduction (95%CI 23-37%) ACEI+ARB vs ARB alone 39% reduction (95%CI 31-48%) (Eight trial reported data on proteinuria, albuminuria, or ACR),Doulton TW,et al. Hypertension.2005;45:880-886,Time to Primary Outcome (ARB与ACEI联合),ONTARGET,,,,Tel + Ram,Ram alone,Reasons for Permanently Stopping Study Medications,ONTARGET,结 论 (Tel plus Ram vs. Ram),1. Tel与Ram联合较Ram单用,并未更大程 度降低主次要终点,提示联合并不优于单用; 2. 联合较单用ACEI增加不良事件,ONTARGET,(期待对于CKD患者的亚组分析结果),,不同联合方案的比较,联合CCB vs 联合利尿药,迄今,无针对CKD的联合治疗方案头对头临床试验,HOT研究 肾脏病患者亚组数据分析证实非洛地平® 降压达标效果好,血压 治疗前 随访 6 24 终点 低 SBP (mmHg) 170 ±15 142 ±15 141 ±14 141 ±15 高 172±17 144 ±16 141 ±17 141 ±17 低 DBP (mmHg) 105 ±4 84 ±7 83 ±7 83 ±7 高 106 ±4 85 ±8 82 ±8 82 ±9,,血清肌 酐水平,Hypertension Unit. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,,,,HOT研究 肾脏病患者亚组数据分析证实非洛地平® 对肾功能无不良影响,Hypertension Unit. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,,Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Targeted Population for Recruitment into the ACCOMPLISH Study,Men or women age ≥ 55 years SBP ≥ 160 mmHg or currently on antihypertensive therapy Evidence of cardiovascular or renal disease or target organ damage,DSMB Oct 17 2007,Pre-specified efficacy boundary was crossed with 60% of the expected trial information Executive Committee accepted the recommendation Last patient last visit was Jan 24, 2008 Total of 1176 unique patients with events 95.3% of primary events are adjudicated,Systolic Blood Pressure Over Time,mm Hg,Month,5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075,Patients,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,Difference of 0.7 mmHg p0.05*,,DBP: 71.1,,DBP: 72.8,差1.7mmHg,37.2,37.9,ACCOMPLISH: Exceptional Control Rates with Initial Combination Therapy,ACEI / HCTZ N=5733,Control rate (%),,,,,CCB / ACEI N=5713,,,,,,,,,10,20,30,40,50,60,70,80,90,,,,,P0.001 at 30 months follow-up,Control defined as 140/90 mmHg,Kaplan Meier for Primary Endpoint,Cumulative event rate,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),Time to 1st CV morbidity/mortality (days),p = 0,650,526,.0,0,0,2,INTERIM RESULTS Mar 08,提 示,联合治疗可获得非常好的血压控制; 2. 初始 ACEI / CCB优于ACEI/DD的联合治疗,这对以DD作为降压基础治疗的观点提出挑战,Initial combinations of Medications,,diuretics,ACEI or ARB,CCB,利尿治疗的利弊,① 利尿药,抑肾脏钠(镁)重吸收,低镁血症,低钠血症,心排,低钾血症,体位性 低血压,肾血流,PRA,GRF,糖耐量异常,② 高尿酸血症或痛风(排泄减少、吸收增加),,,,,,,,,,,,其它,,,,,,血容量,,,③ 限制利尿药的剂量,也限制利尿药的降压作用,,其它机制,高血压伴CKD的处理 (小 结),应以降压为主的综合治疗 降压需达标(130/80mmHg) 首选降压药物:ACEI或ARB(靶剂量