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ppt ,科学安全有效输血,Blood Safety,ⅩⅩⅠⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Series ⅩⅩⅩth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability —a 21st Century Paradigm Shift,我国目前的采供血状况,我国人口12亿 年门急诊量20亿 年出院病人8000万 年用血量2700+吨 年需要1000万左右人次献血,用血量增长情况,2001年1700吨—2007年2700+吨 2007血浆用量大幅度增加 红细胞的输注相对合理 医疗服务上涨=用血量上升 新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等,单采浆情况,2003年5120吨—2007年2600吨 国家对农民的优惠政策是浆源减少的主要原因,我国现阶段普遍存在的问题,不合理搭配用血 替代应用 输注无效,不查原因 临床医生不珍惜血液,敬畏血液,感激无偿献血者,经济效价比 社会效益比 伦理道德及社会责任感,我国将于今年6月在网上公示输血科质量管理规范,节约用血、科学用血、杜绝不合理用血,这是全体医务工作者的职责,输血科的工作重心,依法执业,严格执行卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、国际标准ISO15189质量体系、制订规范的SOP文件,输血科现阶段需要注意的问题,离心机:Baso、KUBOTA KA-2200(久保田) 推广低离子抗人球技术:肝素抗凝、心胸外科抗凝均对凝聚胺技术有影响,且凝聚胺检测结果存在时间短,难以管理 输血前检测不可过度 任何技术均以检出为原则 抗体鉴定要到有资质的输血科做,输血科现阶段需要注意的问题,临床标本的有效期只有3天 特别注意弱凝集抗体引起的反应 抗-RhE、抗-Rhc、抗-JKa、抗-Dia和抗-Mia是常在亚洲人种中检出的有临床意义的意外抗体 抗体筛查漏检可能导致病人死亡(严重的输血风险因素),努力的方向,完善和提高输血科能力:输血科有职责对临床用血进行会诊、指导、审核 加强输血管理。大于1000ml的用血,需要输血科、麻醉科及所在科室共同会诊 充分发挥临床输血委员会的职能 暴光不正确、不合理的用血 加强血站和医院的沟通,常见临床输血医疗纠纷,输血感染病毒或细菌 血型错误引起溶血反应 没有经过知情同意 输入过期血液 不合理用血 血液供不应求 献血纠纷不是医疗纠纷,医疗机构举证,医疗机构执业许可证 输血治疗同意书 血液出入库记录 血型鉴定、交叉配血记录 输血前全套检查 输血适应症、输血过程详细记录 工作人员资质证书,一份来自英国的报告,15例因严重输血反应导致死亡的病例中有13例是可以预防的 29例严重延迟输血反应的病例中,有24例是可以通过输血前检查避免 遗漏输血前床旁核查156例 患者样品错误造成的丢失事件544例,澳大利亚的报告,使用过期的筛查红细胞使抗-JK抗体漏检 找不到抗原阴性的血液 未完全按照SOP操作 收到样本后不签字,澳大利亚的输血概况,ABO、Rh血型要求分组检查,由2位工作人员独立、双盲完成 红细胞交叉配血85%使用微柱法 筛查红细胞必须是显效的纯合子表型,如JKa,JKb,Fya,Fyb,S/sK等 每份供血和受血者样品必须做抗体筛选 75%的医院使用计算机交叉配血,澳大利亚的输血概况,对于疑难血型、抗筛阳性及有输血史的病人需用抗人球蛋白方法交叉配血 血液制品的温度控制 进行弱凝集检出能力的培训 随意抽取样品考核员工(阳、弱阳、阴性标本冻存) 重新培训弱凝集反应结果判读错误率大于50%的员工,澳大利亚的输血概况,对仪器(孵育器、离心机)的要求 仪器实验记录的详细检查、比对,及时发现偏差,及时校对 保存所有实验室结果和记录20年,二十一世纪的标志,自动化是二十一世纪免疫血液学质量管理的发展趋势与核心 全自动机器 Lis系统,湘雅医院输血科信息管理系统,实现了检验项目和库存血的条码式管理 收费规范化管理 室内质控和室间质评管理 仪器设备管理 医院内资源共享 指导临床输血,杜绝不合理用血 追踪输血疗效,输血反应回馈,输血科信息管理系统,是输血科专业人员最有用的工具 为标准化、自动化提供平台 便于查找,资源共享 大容量病人和供血者信息长期保存 减少人为过失 提高生产力,减轻员工的劳动负荷,拯救200万人的行动!,抑肽酶已经使200万美国人死亡! 主要表现在对心肌和肾脏的损害 以及严重的过敏反应。,抑肽酶的作用机理,抑制缓激肽释放酶和中性粒细胞弹性蛋白酶的 释放与激活 抑制某些细胞因子的生成 稳定膜受体G1b,抑制血小板活化,保护血小板,更多的病人需要拯救,贮存3hr以上的血液NO损失70% 贮存35-42天的血液NO荡然无存 心脏病人、中风病人输注贮存血,死亡率增加15%-18% 危重病人输贮存血,死亡率增加18% 肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率 肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率,一氧化氮(明星分子),扩张微小血管,改善微循环 保持红细胞的变形能力 抑制血小板活化 因此,NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量,发达国家的用血情况,每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征:Hb<60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规,未来10年之后,也许……,从人体采集血液成为历史 血液来自自然界 把所有的血液成分制造成干粉 把自己的血液成分制造成干粉 将所有的供者血液变为O型,大力开展自身输血,避免由输血传播疾病 避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫 避免输血反应:发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应 避免发生输同种异型血的差错事故 扩大血源 刺激患者红细胞再生 为稀有血型的患者提供血液贮存,回收式自身输血,禁忌症 恶性肿瘤 内脏穿孔 肝功能障碍 注 意 回输血液要经过过滤和洗涤 严格无菌操作,回收式自身输血,过滤和洗涤可去除: 脂肪 细胞和组织碎片 血小板 游离血红蛋白 白细胞 被激活的凝血因子 抗凝剂 细胞内的酶和钾 冲洗液 羊水,回收式自身输血,并发症 稀释性止血障碍 感染,保证血液安全的关键 1.血液来自健康的志愿者 2.血液的实验室筛检 3.科学安全合理用血 血液是生命之河,在没有研制出替代品的今天,临床用血只能来自于健康人体,Getting the right blood to the right patient at the right time First, do no harm,血液是高成本的珍贵资源 输血是昂贵的治疗方法,不必要的输血使病人冒无谓的输血风险,并且使确实需要输血的病人临床用血供应短缺。,Risk factors associate with transfusion,Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17(11):1185-9,受血者抵抗力低下,病原体进入受血者体内后发病与否还取决于机体的抵抗力和免疫状况。 需要输血的患者大多为抵抗力弱、免疫功能受损者,如白血病、尿毒症、重型肝炎、肝硬化等患者,输血后TAI发病率高于正常人群。 有的医疗操作亦会引起患者免疫功能受损,如器官移植、使用免疫抑制剂及透析等。,桂希恩教授—— 第一个发现艾滋病村者(1999年),血液成本,血液的采集和处理 血液的检测 血液储存和分发 血液输注 如果将输血风险、输血并发症计入血液成本,2010年美国每单位血液成本将达到1500美元!,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征:输血的眼睛 怎么输 危害是什么 输注疗效 需要做哪些相关检查,围术期输血原因,手术本身创伤性失血 血液稀释:失血、血液替代品的输入 凝血因子和血小板消耗 血液制品和自身输血使用的抗凝剂 伴随疗法:HES、华法令、阿司匹林等 过度纤溶,输血指征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600~800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,大量输血的定义,24小时内输血量≥患者循环血容量 24小时输注的浓缩红细胞>10U 1小时内输入的浓缩红细胞>4U 这是Vox Sang 杂志1990年标准,大量输血,大量输血的患者用掉了所有血源的50% 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注>20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症:凝血病理、 酸中毒、低体温,大量输血的并发症,1、凝血功能障碍(1)稀释性血小板减少(2)凝血因子缺乏(3)DIC(4)原发性纤维蛋白溶解,因为胞浆素原被激活为胞浆素,导致纤维蛋白或纤维蛋白原过度溶解。 2、心功能障碍包括心律失常,低血压、心跳停止或心力衰竭,原因(1)枸橼酸中毒(2)血PH下降(3)高血K(4)低体温(5)循环负荷过重。 3微聚物输入对微循环的影响。 4、2.3DPG的变化,由于库血的2.3DPG含量地,大量输入后使氧离解曲线左依,血红蛋白与氧的亲和力增加,加重组织缺氧。,大量输血的凝血病理,输血量>2500ml即有出血倾向 输血量>5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血,大出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素 计算大出血的指标 大出血病人的黄金抢救时间 关注红细胞的止血功能,大出血的抢救原则,先止血,后输血 先补液,后输血 先输血浆,后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平,要及时补充冷沉淀,大出血的抢救原则,当纤维蛋白降至1克/升以下时(正常1.7-4克/升),即可引起凝血障碍。 维持正常的凝血功能,Ⅴ因子需维持正常的5-20%,Ⅷ因子维持正常的30%即可。 紧急接受大量输血患者,可以实行血浆与红细胞1比1输注。 输RBC大于20单位,PLT计数小50×10E9/L,要及时输注血小板。 所以手术过程中要监测凝血功能,及PLT计数检查。,大量输血的目标,Hb>80g/L Plt>75×109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术,要求Plt大于100×109/L,PT和APTT<正常值1.5倍 Ca2+>1.13mmol/L 纤维蛋白原>1.0g/L,危重患者的输血,入住ICU 3天以上的危重患者,95%存在贫血 入住ICU 7天以上的危重患者,85%有输血史 29%的危重患者并无明确的输血指征,危重患者的失血原因,创伤 外科手术 胃肠道失血 肾脏替代治疗时的血液丢失 医源性失血:40~70ml/d 是普通病人的2倍,危重患者的贫血原因,TNR-α、IL-1、IL-6等大量释放,直 接抑制红细胞生成 感染减少铁利用 EPO合成减少 炎症或脓毒症激活补体,破坏红细胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病 有计划、有步骤进行实验室检查 用带有储血装置的采血器 采血管更换为小容量的 rh-EPO的应用: 300u/Kg/d,连用5天,之后隔天用一次,可减少输血量的50%,DXM的应用,10mgDXM可增加1—2倍白细胞 红细胞也可以增加 降低或减轻输血反应 提高血小板及红细胞的输注疗效,血浆(FFP)的保存,-20℃ 只能保存3个月 -25℃至-30℃保存6个月 小于-30℃保存一年,普遍存在的问题,用血申请没有主治医师签字:用血指征 用非贮血冰箱贮存血液 退血的问题 写错交叉配血单(血型写错),字迹潦草。Rh阴性交叉配血无标示 手工血小板未得到良好的应用 有滥用血浆的趋势 自身输血的开展还远远不够,血浆的滥用,与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆,血浆滥用的后果,大大增加输血反应 增加输血相关死亡率 引起严重心律失常 降低血小板的聚集能力 损害肾功能 抑制肝脏造白蛋白功能 资源浪费,输血的风险,严重的输血反应 传播传染性病原体 细菌污染的危险 对微循环和免疫的不良影响,输血的风险,免疫抑制作用 疯牛病 红细胞变形能力的下降,输血的风险,输血相关感染性疾病已得到良好控制 输血风险大多来自非感染性损害 人为误差 不正确的成分输血 输血相关急性肺损伤(TRALI)已经成为输血相关死亡的首要原因!,TRALI in JAPAN,引起TRALI的原因,输全血 血液制品中混杂有白细胞 输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群,发病率为1/800,病死率为1%~10%。,TRALI的诊断,输血期间或输血后6小时内发病 呼吸困难,并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部X光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压≤18mmHg 氧合指数≤300mmHg TRALI一旦发生,病情危重,没有特定的治疗方法。,TRALI的发病机制,供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应 激活补体 中性粒细胞黏附 呼吸爆发 供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应 供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞,,,,预防TRALI的办法,减少血浆输入 去除血液制品中的白细胞 输用男性供血者的血浆,溶血性输血反应(免疫性) Hemolytic transfusion reaction,HTR,ABO血型不合 Rh血型不合 其他稀有血型不合:Lewis、MNs、Kell、Kidd O型血作为“万能血”使用 A亚型 献血者之间血型不合,溶血性输血反应(非免疫性),受血者或献血者红细胞本身有缺陷 红细胞的物理损伤 红细胞中加入了某些药物 贮存过期 细菌生长,溶血性输血反应,症状 体征 寒战 焦虑 发热 胸痛 烦躁 输注部位疼痛 低血压 呼吸窘迫 心率加快 腰/背痛 血红蛋白尿 头痛 不明原因出血(DIC) 呼吸困难,溶血性输血反应,立即停止输血 取病人血浆做游离血红蛋白测定 必须检查反应后第一次尿 核对配血试管标签、血袋标签 复查血型及交叉配血试验 DAT试验及不规则抗体的测定,溶血性输血反应,如怀疑细菌污染,则对血袋内血液做革兰染色涂片的细菌检查,并对剩余血和患者血分别在4℃、22℃、37℃作细菌培养(需氧菌、厌氧菌) 如发现不规则抗体,应进一步作抗