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文档内容摘要
ppt PHHC Marketing Group Luis liu,,科罗迪®与慢性肾脏疾病,主要内容,慢性肾脏疾病(CKD)的诊断与治疗 蛋白质氨基酸代谢 限制蛋白饮食与酮酸 科罗迪的产品优势 科罗迪的市场定位,题西林壁——苏轼,横看成岭侧成峰, 远近高低各不同。 不识庐山真面目, 只缘身在此山中。,慢性肾脏疾病诊断与治疗篇,慢性肾脏病概述,慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease)由于其发病率高、起病隐秘、持续进展、死亡率高、治疗费用高等疾病特点,已经成为全球性公共健康问题。国际肾脏病学会预测全球慢性肾脏病的发病率在10%左右,2010年全球用于CKD的治疗费用将超越1万亿美元,预计2015年全球约3600万人死于慢性肾脏病引起的心血管疾病。CKD已成为21世纪全球需要面对的最严重医学挑战之一。,我国CKD诊疗现状,人口众多,CKD发病率于国际持平! 由于国内高血压、糖尿病的新发患者逐年增多,导致CKD的新发患者数逐年上升! 国内医疗工作者对CKD认知普遍不足! 缺乏延缓CKD进展的治疗方式!,美国的CKD的流行病学,美国第三次国家健康与营养调查结果显示,美国慢性肾脏病患病率高达11%,1-5期慢性肾脏病患病率分别达到3.3%、3.0%、4.3%、0.2%、0.1%。,普华和诚科技发展有限公司,中国尚无详细的CKD流行病调查结果,北京CKD流行病调研: 北京石景山区CKD发病率9.3% 专家观点: 中国CKD3期以后的发病率约为0.08%(约100万人) 中国CKD4期以后的发病率约为0.03%(约40万人) 中国CKD新发患者数量以每年10%的速度增长,CKD标准,肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月,有或无肾小球滤过率(GFR)下降,可表现为下面任何一条: 1.病理学检查异常; 2.肾损伤的指标:包括血、尿成分异常或影像学检查异常 3. GFR60 ml/(min·1.73m2)≥3个月,有或无肾脏损伤证据 依靠是否存在肾损伤证据和肾小球滤过率(GFR)综合判断,CKD分期,CKD0期: 出现可能损伤肾脏的诱发因素,如高血压,糖尿病,肥胖, GFR增加 ≥90 ml/(min·1.73m2) CKD1期: 肾损伤期,GFR正常或增加 ≥90 ml/(min·1.73m2) CKD2期: 肾损伤期,GFR轻度下降 60~89 ml/(min·1.73m2) CKD3期: GFR中度下降 30~59 ml/(min·1.73m2) CKD4期: GFR严重下降 15~29 ml/(min·1.73m2) CKD5期 肾衰竭 15 ml/(min·1.73m2)(或透析),CKD的治疗思路,干预可能导致CKD发病的危险因素(吸烟、饮酒、血压),治疗原发病,延缓CKD进展,治疗原发病,延缓CKD进展 预防并发症,治疗原发病,延缓CKD进展 治疗并发症,延缓CKD进展 治疗并发症,肾脏替代治疗 治疗并发症,CKD诊疗的核心问题,CKD是一种慢性进展性疾病! 延缓CKD进展是决定CKD治疗成败的最关键环节! 目前,延缓CKD进展的有效手段单一,在CKD早中期(0-3期)使用ACEI/ARB类药物,在CKD中晚期(2-4期)采取LPD+复方a-酮酸方案!,CKD的治疗思路,干预可能导致CKD发病的危险因素(吸烟、饮酒、血压),治疗原发病,延缓CKD进展,治疗原发病,延缓CKD进展 预防并发症,治疗原发病,延缓CKD进展 治疗并发症,延缓CKD进展 治疗并发症,肾脏替代治疗 治疗并发症,延缓CKD进展,使用ACEI/ARB类药物,LPD+复方a-酮酸,复方a-酮酸的独占市场,酮酸市场评估,开同中国市场08年全国销量约1,500,000盒,其中北上广占总销量的50%,估算中国大约有3万CKD患者在长期服用开同,占现在中国CKD3-4期总人数的3%!,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小 位置:腹膜后脊柱两侧 结构: 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的微细结构,收集管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,过滤生成尿液的基本单位,200万个。潜力巨大,受损后很难再生,,近曲小管,,远曲小管,髓袢,,肾脏能为我们做什么?,排出代谢废物,调控血压,平衡水分及电解质,调控血液pH,合成红细胞生成素,合成肾素,维生素D3,CKD的临床表现,早期(CKD1-2期): 急性肾炎综合征:血尿、蛋白尿、水肿、高血压 急进型肾炎综合征:血尿、蛋白尿、肾功能减退 肾病综合征:“三高一低”大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量3.5g)、高血压、高度水肿、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L),CKD的临床表现,晚期(CKD3-5期): 慢性肾衰综合症: 消化系统:厌食,恶心,呕吐,出血和溃疡 血液系统:肾性贫血,血小板和凝血机制异常 心血管系统:高血压、心衰 神经系统:神志异常(肾性脑病) 皮肤:骚痒,牛奶-咖啡色样皮肤 骨骼系统:甲旁亢、低钙高磷血症(肾性骨病) 其它:水电解质紊乱,酸碱失衡(高血钾、代谢性酸中毒),CKD的治疗,预防: 治疗危险因素(戒烟、戒酒、控制血压) 原发病治疗: 激素(强的松、甲基泼尼松龙) 免疫抑制剂(环磷酰胺、爱诺华、骁悉、FK506) 血浆置换、免疫滤过 延缓CKD进展治疗: 早期:CKD1-3期 降低蛋白尿(ACEI、ARB、酮酸) 控制血压(ACEI、ARB、CCB) 晚期:CKD3-4期 低蛋白(LPD)+酮酸(KA)饮食 控制血压(CCB、BB),CKD治疗,并发症治疗: 肾性贫血(EPO+铁剂+叶酸+Vit B12) 代谢性酸中毒(小苏打-碳酸氢钠) 钙磷代谢紊乱(a-骨化三醇或活性Vit D3+碳酸钙) 心脑血管并发症(高血压、冠心病、心力衰竭、脑卒中) 替代治疗 血液透析(HP) 腹膜透析(CAPD) 肾脏移植,蛋白质氨基酸代谢篇,蛋白质营养的重要性,维持细胞、组织的生长、更新和修补 2. 参与多种重要的生理活动 催化(酶)、免疫(抗原及抗体)、运动(肌肉)、物质转运(载体)、凝血(凝血系统)、神经递质等。 3. 氧化供能 人体每日18%能量由蛋白质提供。,成人每日最低蛋白质需要量为30~50g,我国营养学会推荐成人每日蛋白质需要量为80g。,蛋白质生理需要量,蛋白质的基本结构,由氨基酸构成 氨基酸的一般公式:,COOH,H - C - NH2,R,,,,氨基,羧基,,合成蛋白质的氨基酸:12种非必需氨基酸,8种必需氨基酸 营养价值取决于必需氨基酸的数量、种类、量质比。,蛋白质的营养价值,氨基酸代谢库,氨基酸代谢概况,+,,氨 的 代 谢,氨是机体正常代谢产物,具有毒性。 体内的氨主要在肝合成尿素(urea)而解毒。 正常人血氨浓度一般不超过 0.6μmol/L。,低蛋白饮食疗法与酮酸篇,高蛋白饮食:1.2克/公斤体重/天 营养不良 感染 尿毒症毒素:如甲状旁腺素 持续蛋白尿 代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高) 血酯高,加速CKD进展的因素,,,高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过,支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸,,,,,c AMP,,,,,胰高血糖素,,,2,1,1 + 2,增加肾脏血流 高滤过,Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,,,,,,Wada et al. (1991): Am J Physiol., 260, 787-792,BCAA and AA对GFR的影响,**,*,*,AA-mix: 氨基酸混合物; BCAA: 支链氨基酸 * p 0.05/ ** p 0.01,*,*,Fouque等对 6个临床试验, 890例病人,进行荟萃分析 发现低蛋白饮食病人达到肾衰竭的相对危险为0.54 (95%可信区间,P0.002) (Br Med J 1992; 304:216),荟萃分析结果,荟萃分析结果,Pedrini等对5个临床试验 (包括MDRD试验) 1413例非DN病人及108例 DN病人进行荟萃分析 发现低蛋白饮食治疗后,非DN病人达到肾衰竭或死亡的相对危险为0.67 (95%可信区间, P= 0.007);DN病人发生进一步肾损害的相对危险为0.56 (95%可信区间,P=0.001) (Ann Intern Med 1996; 124:627),肾脏疾病饮食调节研究(MDRD) 研究A,MDRD试验A,N Engl J Med. 1994;330:877-84.,P=0.009,低蛋白饮食组的GFR下降的斜率较普通饮食组患者小28%,CKD营养不良发生率,慢性肾功能不全代偿期 无统计数据 慢性肾功能不全失代偿期 10~40% 腹膜透析患者 18~56%: 重度8%;轻、中度32.6% 血液透析患者 轻度45%;中度21%;重度10%,,,,,,营养不良的危害,科罗迪®的双重作用,配合限制蛋白质饮食,改善营养状态; 转化体内废物氮,减轻肾脏负担。,营养治疗的必要性,限制蛋白饮食必须配合酮酸 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率,,,,,,-0.392 ± 0.068 ml/min/monthb,-0.250 ± 0.072 ml/min/montha,-0.533 ± 0.074 ml/min/monthb,,蛋白摄入量每减少0.2 g/kg/d GFR下降每年减慢9.6%(GFR25-55ml/min) GFR下降每年减慢29% (GFR13-24ml/min),MDRD试验B,TESCHAN et al. (1998): Effect of KA-AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal disease: a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin. Nephrol., 50, 273-283,肾脏疾病饮食调节研究(MDRD) 研究B,,《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》,限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节 在实施低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时,为防止营养不良,建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,指南推荐的CKD营养治疗方案,《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》实用糖尿病杂志, 2005(5): 3-6,,,分期 1 2 3 4 5,ESRD(15) 肾衰,RRT, HD, CAPD,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.6,0.12 (1片科罗迪®/5kg体重),15-29,30-59,60-89,90,GFR,,,,,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸 透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸,合并营养不良的HD,CAPD,封3,CKD营养治疗方案,0.8,/,0.6/0.4,0.12/0.2,《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》实用糖尿病杂志, 2005(5): 3-6,血透/腹透(HD/PD),治疗时间短 小分子毒素清除效率高 脱水充分 两次治疗间隙对生活方式的影响最小 能迅速纠正异常的血清值,血液透析优点,抗凝问题 间歇性治疗,不符合生理过程,心血管系统改变大 营养不良的问题 心脑血管事件发生率高,血液透析缺点,社会回归性很好(在家进行) 去医院次数少(病情稳定后每月一次) 不需要体外循环 心血管系统稳定性好 不用抗凝,使用于糖尿病患者 中分子毒素清除率较好 适用于老年人、小儿,CAPD优点,透析19,最主要缺点:腹膜炎 小分子物质清除率低(透析不充分) 蛋白质丢失多,应加强营养 透析液中含糖,高脂血症、肥胖症不适用 长期使用会导致腹膜纤维化 透析管的并发症 — 皮下窦道感染 — 出口部感染 — 透析液漏出,CAPD缺点,透析21,血透和腹透的比较,透析和正常肾的不同之处,,透析是为肾衰病人清除身体中蓄积的水分和代谢废物的过程,只能替换部分而非所有的肾功能。,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 肾素-血管紧张素系统、激肽、前列腺素、肾上腺素参与营 养不良对肾功能的影响 晚期营养不良可出现低蛋白血症,进而出现血容量及心输出量下降 肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,,,,,,,增加住院率,延长住院时间 临床预后差,心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速,生存期缩短。血清白蛋白每降低1g,死亡率升高6% 伴随营养不良的患者进入透析后,死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营 养 不 良 的 其 他 危 害,透析患者营养不良极为常见,DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B(189-190),,血液透析,20-60%,,,腹膜透析,18-56%,,,,,,,,蛋白: HD 1.2g/kg体重/d CAPD 1.0g/kg体重/d,能量: 30-35kcal/kg体重/d,酮酸推荐剂量: 1片/5-8kg体重/d,国际专家顾问委员会共识关于 透析患者蛋白/能量摄入以及酮酸/氨基酸补充的建议,Am J Nephrol 2006,26(suppl 1):1-28,糖尿病肾病(DN/DKD),CKD的病因,DM是导致ESRD的最主要原因,United States Renal Data System. Annual data report. 2000,,0,100,200,300,400,500,600,700,R2 = 99.8%,243,524,281,355,520,240,,,,,,,,,,,,,,透析患者人数,DN的临床特点,尿白蛋白排泄率(UAER)的改变 肾小球滤过率(GFR)的改变,蛋白尿进展与DN肾功能恶化,,,,,,肾萎缩,微蛋白尿,高灌注,出现肾病症状,大量蛋白尿,氮质血症,一级预防,二级预防,三级预防,尿蛋白(g/24 h),20,60,110,160,1,2,3,4,5,ESRD,GFR(ml/min/1.73m2),诊断糖尿病,联合科罗迪®显著改善DN预后,Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:7